原发性胃肠道淋巴瘤CT诊断及鉴别诊断

虞雪梅

原发性胃肠道淋巴瘤是一组起源于胃肠道黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，可发生于食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、肛门，其中以胃最多见，约占40%，小肠约占28%，回盲部约占21%，而大肠原发性者较罕见［1］。原发性胃肠道淋巴瘤属于一种低度恶性肿瘤，故早发现、早治疗能显著提高患者的5年生存率。CT对本病的诊断、鉴别诊断及分期起到很大的作用。笔者结合我科8例原发性胃肠道淋巴瘤患者的临床及CT资料，对其CT影像表现及特征进行总结，并提出与相关疾病鉴别诊断的方法和技巧。旨在和医务人员一起学习、交流，不断提高对本病的认知能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者中男6例，女2例，年龄6～68岁，平均52.14岁。患者均存在不同程度的消化道病理症状，胃小肠淋巴瘤患者常有上腹部疼痛、恶心、呕吐、嗳气、返酸等;结、直肠淋巴瘤患者可伴有大便带血、变形、里急后重等，8例患者病程长短不等，短为6个月内，长为2年内。均曾以消化道炎症或溃疡治疗，3例患者来我科检查前有明显消瘦，可在上腹部扪及明显的肿块。

1.2 CT设备及检查方法 CT:Siemens 16层螺旋CT(Siemens sensation 16，Forchhein Germany)，扫描参数为:层厚和间隔7mm，螺距1～1.5，管电压120kV，管电流165mmAs。患者均采取平扫，扫描范围自膈顶至耻骨联合平面。胃检查者上机前饮清水600～1000ml，肠道检查者上机前2h饮3%复方泛影葡胺溶液400～500ml，上机前再饮200ml。增强扫描采用高压注射器注射对比剂为碘海醇 (浓度300g/L)，总量为100m l，速率3ml/s，动脉期延迟28～35s，静脉期延迟60～70s。

2 结果

2.1 病理 8例患者均经临床病理证实为非霍奇金淋巴瘤，其中T细胞淋巴瘤5例，B细胞淋巴瘤3例;胃淋巴瘤5例，小肠淋巴瘤2例，结肠淋巴瘤1例。

2.2 CT表现

2.2.1 胃淋巴瘤 (1)弥漫增厚型见胃壁弥漫性增厚，可累及整个胃壁，亦可以胃窦部改变为主。厚度不等，多介于1.5～10.0cm，增厚的内壁呈波浪状或分叶状，胃外壁光滑，周围脂肪间隙清晰，增厚的胃壁密度多呈软组织样等密度改变，也有少部位低密度改变，为液化坏死组织。胃腔容积缩小。增强扫描增厚的软组织影轻中度强化，坏死组织则无强化(见图1A)。(2)局限性或节段性型，侵及胃的范围＜50%或局限性跳跃式增厚。(3)结节型，见胃腔内一个或多个大小不等息肉样病变，肿块可以是宽基底与胃壁或肠壁相接，也可以为带蒂样相接。平扫为等密度或中、低密度，增强亦为轻中度强化 (见图1B、C)，肿块呈“鹅卵石”样改变，常致胃腔变形。增强扫描常见到肿块的周围被肿块推移的胃黏膜中强化血管包绕，形成“抱球征”。

2.2.2 小肠淋巴瘤 肠壁增厚1.5～8.0cm，范围广，可以位于近端小肠，也可以发生于远端小肠。形态不一致，可局限于肠管的一侧，也可分布于一整段的肠管。有时仅见到一边界清楚的较大等密度软组织团块影，中央低密度影为肠腔 (见图1D)，增强扫描呈轻中度强化。若肿块中有缺血坏死时，可出现低密度影 (见图1E)。病变常侵犯肠系膜致肠系膜增厚，呈粗条索状软组织影，与增厚闭的肠管难以辨认，增强时才看到肠系膜中血管影 (见图1D)。增厚的肠管可有不同程度的狭窄，一般不引起完全性梗阻，其周围的脂肪间隙清晰存在。

2.2.3 结直肠淋巴瘤 局限性肿块型表现为肠腔内息肉样块影，位于盲肠者可引起肠套叠，同时多有末段回肠受侵;位于直肠者可表现为直肠周围肿块，伴有乙状结肠的推压和狭窄;弥漫型表现为多发的橡皮样肿块和肠壁弥漫性增厚 (见图1F);肿块周围的脂肪间隙清晰;增强扫描肿块呈轻中度强化。

图1 CT表现Figure 1 CT shows

3 讨论

胃肠道淋巴瘤仅占胃肠道肿瘤的0.9%，51%的淋巴瘤为继发性。好发于10岁以下和50岁以上［2］，本组患者年龄资料符合其特征。目前，原发性胃肠道淋巴瘤的发病机制尚未完全清楚，有作者认为可能与幽门螺旋杆菌感染存在一定的关系。本组8例患者仅3例进行快速尿素酶试验，诊断幽门螺旋杆菌阳性，同时，又由于样本少，不能说明其中的关系，这一问题有待于进一步探讨。

胃肠道淋巴瘤的CT大体分型为4类: (1)弥漫浸润型［3］，表现为胃肠道壁广泛增厚，增厚的胃肠道壁呈均匀的软组织密度，增强后呈轻中度强化。尽管管壁增厚能引起胃肠道内径狭窄，但多数患者在没有合并其他继发性病变时，多不会产生完全性梗阻。管腔外轮廓光整，脂肪层清晰。如脂肪层出现模糊不清，说明淋巴瘤向邻近器官侵犯［4］，本组患者未见此征象。(2)节段型，所谓节段型是相对于弥漫浸润型而言的。多见于肠淋巴瘤。(3)结节型或息肉型，为单发或多发向腔内生长的肿块，可以是窄基底也可以是宽基底。 (4)溃疡型，是由其他3种类型转化而来的，其病理基础是肿块本身缺血坏死，溃疡严重时可诱发胃肠道穿孔。

胃肠道淋巴瘤应与胃肠道其他恶性肿瘤相鉴别:与胃癌相鉴别，胃淋巴瘤侵犯的范围比较广，多大于胃周径的50%以上。胃淋巴瘤因无纤维组织增生，所以胃壁较柔软，胃腔外周脂肪间隙清晰。胃周围脂肪间隙模糊、消失多为胃癌的征象。胃癌多为局限性肿块或溃疡，亦可为较广泛的“皮革胃”，但胃壁僵硬，蠕动减弱，黏膜破坏。胃淋巴瘤也可以形成缺血坏死，形成腔内或腔外溃疡，其形态类似良性溃疡，其壁柔软，周围的黏膜均能呈等宽的放射针样，达到溃疡的边缘，而胃癌性溃疡则不然。肾蒂平面以下有淋巴结肿大而胃周围无淋巴结肿大则胃淋巴瘤可能性大。

小肠淋巴瘤应与小肠癌相鉴别，小肠癌多见于上部小肠，病变呈局限性浸润。与相邻的肠管分界清楚，管腔狭窄明显，近端肠管扩张。而小肠淋巴瘤则好发于回盲肠末端，受累的范围较广，病变肠管与病变肠管无明显分界，肠壁向心性增厚多对称，发生浸润时可不对称。小肠淋巴瘤可直接侵犯肠系膜及后腹膜。肿瘤沿肠系膜浸润，可造成系膜脂肪密度增高，系膜增厚呈索条状改变 (见图1E)。

结直肠淋巴瘤应与结直肠癌相鉴别，结、直肠淋巴瘤也有小肠淋巴瘤的共性特点，范围广、肠壁柔软、肠管外脂肪层清晰等。结直肠癌多单发，约半数以上存在局限性癌性溃疡，周围脂肪明显浸润，周围区域性淋巴结转移。

总之，浸润、结节、均质、轻中度强化是胃肠道淋巴瘤的共性特征，根据患者的临床表现及CT影像学图像，不难诊断出淋巴瘤。随着多排CT的出现，图像后处理技术的不断更新和完善，三维成像和结肠仿真内镜的运用，病灶能非常直观的展示在视野中，给诊断带来极大的方便。

1 夏淦林，冯峰.胃肠道淋巴瘤的影像学表现及特征［J］.临床放射学杂志，2009，28(5):663-666.

2 卢春燕.原发性胃肠道淋巴瘤的CT诊断［J］.国外医学 (临床放射学分册)，2003，26(2):96-99.

3 Yoo MS，Levine JK，McLarney SE，et al.Value of barium studies for predicting primary versus secondary non-Hodgkin's gastrointestinal lymphoma［J］.Abdominal Imaging，2000，25(4):56-59.

4 Masahiro Iwano，Kazuichi Okazaki，Kazushige Uchida，et al.Characteristics of gastric B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type involving multiple organs ［J］.Journal of Gastroenterology，2004，39(8):123-125.