老年结肠癌并急性肠梗阻的术后并发症的危险因素分析

曾勇

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结肠癌是导致老年人肠梗阻的主要原因之一，发生率为8% ～29%［1］。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，手术治疗时容易造成破裂穿孔，加之老年人特殊的病理生理特点，并发合并多种基础疾病给临床治疗带来很多困难。目前，对老年结肠癌并急性肠梗阻外科治疗后的并发症的预防及处理，仍是当前临床关注的热点问题。现总结我院自2009年6月—2011年6月治疗的70例患者的临床资料，对其进行总结分析，以期对临床工作提供必要的佐证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例患者中男42例，女28例;年龄60～89岁;均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排粪等肠梗阻症状;术前立位腹部X线平片检查均显示为低位肠梗阻。入院后均在24～72h内行急诊手术治疗;术中探查均见结肠肿瘤所致肠梗阻，其中闭袢性结肠梗阻36例 (51.4%);肠穿孔17例(25.7%)，肠浆膜撕裂15例 (18.8%)，均发生于盲肠。本组患者术后病理均证实为结肠癌。肿瘤部位:肿瘤位于其中右侧结肠癌48例 (回盲部18例、升结肠10例、肝曲20例)，左侧结肠癌22例 (横结肠5例、脾曲8例、降结肠3例、乙状结肠6例)。病理分型:腺癌38例，低分化腺癌19例，黏液腺癌13例。TNM分期 (AJCC第7版):Ⅰ期3例，Ⅱ期25例，Ⅲ期32例，Ⅳ期10例。美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists。ASA) 分级:1～2级38例;3～4级32例;基础疾病:术前合并有高血压25例，冠状动脉粥样硬化性心脏病17例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病11例。

1.2 APACHE-Ⅱ评分方法［2］(1)急性生理学指标:体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉血氧分压、PH值、血清Na+和K+浓度、肌酐、红细胞比容、白细胞计数及格拉斯哥昏迷分度表 (Glasgow coma scale，GCS)等12项参数;(2)慢性健康状况:伴随重要脏器功能不全或免疫障碍者加分，急诊手术后患者加5分，择期手术后患者加2分; (3)年龄:45岁以上加分，其中45～54岁加2分，55～64岁加3分，65～74岁加5分，大于或等于75岁加6分。以上3项计分之和总值为0～71分。

1.3 手术方式 32例右半结肠癌一期切除吻合30例，2例行回肠横结肠吻合术;38例左半结肠癌一期切除吻合23例，Hartmann 11例，单纯结肠造口4例。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验分析。双侧检验 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术并发症发生情况 本组患者术后有19例 (27.1%)出现并发症，围手术期死亡8例 (11.4%)，其中切口感染12例、肺部感染2例、腹腔感染4例、胸腔积液1例、肺栓塞1例、肠瘘1例，肠梗阻3例，呼吸衰竭2例，败血症1例。

2.2 术后并发症危险因素分析 将全组患者分为并发症组(19例)与无并发症组 (51例)。从患者性别、ASA分级、APACHE-Ⅱ评分、肿瘤部位、肿瘤TMN分期等方面进行单因素分析 (见表1)。

表1 单因素分析情况Table 1 Analysis of Single factor

3 讨论

结肠癌是老年人常见的消化道恶性肿瘤，虽然进展缓慢，但可引起结肠急性梗阻［3］。作为肠梗阻的特殊类型，老年结肠癌并发急性梗阻的临床诊治面临很多困难，首先是老年人并存 (或伴发)疾病多，免疫防御和自我修复能力较低;其次，由于结肠的解剖生理特点使为闭襻型完全性梗阻，可致肠管极度扩张，肠壁瘀血水肿，极易发生坏疽穿孔及中毒性休克。病情凶险，病死率高［4］。对老年人结肠癌合并肠梗阻，手术是解除梗阻的有效手段，但由于老年患者的病理生理特点，其术后并发症多见，处理棘手，是临床医师关注的热点问题之一［5］。

Alvarez等［6］报道了107例结直肠癌梗阻与穿孔患者的临床资料，其并发症发生率34%，病死率15%，本组资料患者术后并发症发生率27.1%，围手术期病死率11.4%;因入组患者均为老年患者，因此高于国内姜勇等报道的结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发症发生率的21.6%及围手术期死亡率的5.4%［7］。相关研究作危险因素分析显示ASA与APACHEⅡ评分与并发症发生率有关［8］。Tentes等［7］的研究提示 ASA 评分是术后并发症发生的独立危险因素。王培戈等研究提示APACHE-Ⅱ评分系统对预测结肠癌并急性肠梗阻的ROC曲线AUC为0.784，其最佳切断值为14分。本研究结果提示ASA3-4级及APACHE-Ⅱ评分＞14分的患者其术后并发症的比例显著高于ASA1-2级及APACHE-Ⅱ评分≤14分的患者。

由于回盲瓣存在结直肠癌引起的肠梗阻常为闭袢性，多伴有水电解质酸碱平衡紊乱、肠道动力异常、肠道菌群失调等。随着梗阻程度的加重和结肠内张力的增高，导致肠壁血供障碍，肠黏膜屏障功能损伤，出现内毒素血症和 (或)细菌移位。如果梗阻不能及时解除将导致结肠缺血坏死或出现穿孔。本组中高达51.4%的患者明确诊断为闭袢性肠梗阻，其中肠穿孔有18例 (25.70%)，肠浆膜撕裂15例 (18.80%)，均发生于盲肠，可能与盲肠肠腔直径较大，肠壁较薄，血运较差有关［8］。由于肠穿孔及肠浆膜撕裂的作用，使患者病情较之无并发肠穿孔及肠浆膜撕裂患者严重程度较高，增加了术后并发症的风险［9］，本组资料也证实了这一结论。

结直肠癌合并急性肠梗阻是临床严重的急腹症之一，其老年患者高的并发症发生率和围手术期死亡率值得临床关注。患者APACHE-Ⅱ评分和ASA分级可以对术后并发症的预测有一定的参考价值。手术术式的选择根据患者具体情况并有针对性的开展术后监护。

1 张同成，陆振一，陈达.高龄结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗 ［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17(1):88-90.

2 陈仿.APACHE-Ⅱ与APACHE-Ⅲ评估腹部外科危重患者死亡风险的价值［J］.中国普外基础与临床杂志，2006，13(1):97-99.

3 Sule AZ，Ajibade A.Adult large bowel obstruction:a review of clinical experience［J］.Ann Afr Med，2011，10(1):45-50.

4 陈瑜，刘晓林，刘加胜，等.老年结肠癌并发急性梗阻106例外科治疗分析［J］.重庆医学，2009，38(23):2893-2894.

5 McGillicuddy EA，Schuster KM，Davis KA，et al.Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients［J］.Arch Surg，2009，144(12):1157-1162.

6 Alvarez JA，Baldonedo RF，Bear IG，et al.Presentation，treatment，and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectaI carcinoma ［J］.Am JSurg，2005，190(3):376-382.

7 姜勇，汪欣，万远廉，等.111例结肠癌伴发急性肠梗阻术后并发症危险因素分析［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(1):48-51.

8 Tentes AA，Mirelis CG，Kakoliris S，etal.Resultsofsurgery for colorectal carcinoma with obstruction ［J］.Langenbeeks Arch Surg，2009，394(1):49-53.

9 王培戈，李辉，李世宽，等.改良APACHE-Ⅱ评分对结直肠癌并急性肠梗阻患者术后并发症的预测价值［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(4):257-260.