加压钢板内固定对胫骨平台骨折的愈合及膝关节功能的影响

殷 锋， 乔丽娟

(甘肃省金昌市人民医院， 甘肃 金昌 737100)

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的一种骨折，多由于直接或间接暴力创伤所致。此类患者往往致胫骨平台关节面压缩、塌陷和劈裂，并常伴有半月板及韧带的损伤，其致残率高，严重影响膝关节功能［1］。近年来，胫骨平台骨折的发生率也在逐渐呈上升趋势。手术是治疗胫骨平台骨折的主要方法，早期处理不当容易造成创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等后遗症［2］。我院采用加压钢板内固定治疗胫骨平台骨折患者60例，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2009年9月至2010年8月我院120胫骨平台骨折患者的临床资料，其中男性65例，女性55例，年龄 23－67 岁，平均(39.2±13.1)岁。左侧65例，右侧55例。致伤原因为:交通伤78例，高处坠落伤32例，摔倒10例。其中50例为Ⅱ度开放伤，70例闭合伤;手术时间为伤后3－7d。急诊手术12例，择期手术108例。按照schatzker分型，为Ⅰ型30例，Ⅱ型35例，Ⅲ型30例，Ⅳ型18例。开放性损伤15例。合并膝关节韧带及半月板损伤者36例，其中内侧半月板损伤18例，内侧副韧带断裂12例，前交叉韧带断裂6例。将该组患者按照入院顺序进行编号，奇数为对照组，偶数为观察组，每组60例，两组在年龄、性别、致伤原因、受伤部位、手术时间、骨折分型、合并损伤等方面具有可比性，P＜0.05。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理:患者入院后给予对症处理，首先根据评估患者生命体征，处理危及生命的其他部位的合并伤，完善入院常规检查、X线片、CT检查、MRI检查、凝血四项等各项理化检查，止血要充分，引流要通畅。开放性骨折予以清创缝合，均予以跟骨牵引，患肢抬高，消肿止痛治疗，小腿张力高应及时切开减压，预防骨筋膜室综合征的发生。常规跟骨结界牵引(以纠正明显的移位、成角及旋转畸形，维持下肢正常力线)。脱水、抗感染治疗，待局部炎性反应消退后择期行骨折内固定术。广泛粉碎性骨折或骨缺损者，术中植骨。

1.2.2 手术方法:①对照组:采用传统解剖钢板治疗。具体方法参照文献［3］。②观察组:采用空心锁定加压钢板治疗，持续硬模外麻醉，选择膝前中线直切口，显露骨折断端，对于移位、塌陷不明显的用顶棒进行复位;暂予克氏针、点式复位钳固定骨折块，C型臂透视确定关节面复位满意后，再取自体髂骨填塞、压实。根据骨折情况选择长短适宜的锁定加压钢板经隧道横跨骨折端，内侧严重选内侧钢板，外侧平台粉碎严重则选外侧钢板，对于粉碎严重的Ⅴ、Ⅵ型骨折可选双侧钢板，在同一平面旋入1－2颗空心钉，呈竹排样固定。对于有无半月板及韧带损伤的患者可根据损伤程度给予修复或切除。术后常规抗生素抗感染，伤口负压引流24－48h拔除。

1.2.3 术后功能训练:手术当天鼓励患者做床上用力抬臀动作，被动训练(CPM)可于术后第1天即可开始，训练前要取出包扎敷料，以患者能耐受的伤口疼痛为标准，对害怕疼痛而不愿自行活动，可协助患者抬高患肢5－10度，每天适当增加运动角度。每次活动前局部使用骨伤治疗仪治疗，舒缓肌肉痉挛，增强伸展能力。CPM训练1周后，鼓励患者继续主动屈曲膝关节的训练。伤口愈合后，可加大主动的或辅助主动的膝关节活动范围。术后2周督促患者继续进行股四头肌等长收缩运动及主动屈膝练习。6周内只能做主动屈曲、被动伸膝运动，6周后主动伸膝［4］。患肢在术后6－8周鼓励患者在患肢不负重下扶拐下地行走。6－8周后可根据X线显示的骨折愈合情况，适当对患肢增加负重，严重粉碎性骨折者予石膏托外固定3－4周行CPM训练，术后12－14周可全负重，帮助患者制定康复训练计划。

1.3 观察指标:比较两组患者的术中出血量、最早负重时间、骨折愈合时间、并发症(切口感染、关节僵直、创伤性关节炎)及膝关节功能恢复的情况。全部患者均获得随访，随访时间10－24个月，平均16.7±2.5个月，膝关节功能参照Rasmussen等［5］标准评定膝关节功能，按照疼痛、伸膝、行走能力、关节活动度、关节稳定性及是否需要支具和内外翻畸进行综合评分。满分为100分，其中优、良、中、差的分数分别为＞80分、70－79分、60－69分、差＜60分。

2 结果

2.1 两组患者术中出血、负重时间、骨折愈合及石膏固定时间比较:观察组的术中出血、负重时间、骨折愈合时间显著优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血、负重时间、骨折愈合及石膏固定时间比较

2.2 两组患者术后并发症比较:观察组术后在切口感染、关节僵直、创伤性关节炎等并发症方面的发生率显著低于对照组(P＜0.05)。未出现内固定松动、对线不良、钢板断裂、胫骨平台二期塌陷及丢失等并发症，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 n(%)

2.3 两组患者膝关节功能比较:观察组的优良率为90.0%显著高于对照组的 75.0%(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组膝关节功能比较 n(%)

3 讨论

胫骨平台是人体重要的负重关节之一，胫骨平台骨折属于关节内骨折，对关节功能的影响较大，临床上主要采用手术治疗，其手术治疗原则为关节面的解剖复位，坚强的固定，塌陷骨折充足植骨以及允许早期功能锻炼［6］。传统钢板对胫骨平台骨折固定能达到一定的效果，但其需要广泛的剥离，创伤较大，对骨折周围的血运影响也较为严重，且因干骺端和骨干的粉碎，螺钉很容易拧脱或松动，难以达到有效可靠固定［7］。锁定加压钢板是一种新型内固定物，其特征是有锁定和加压双重功能，动力加压孔和锁定螺孔的巧妙结合，使应力通过螺钉钢板传导。锁定加压钢板有效地消除了骨折端额外的应力负荷，避免了骨折再次移位和塌陷［8］。能保护骨愈合的生物学环境，促进了骨折的愈合。锁定加压钢板的应用使接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，减少了周围组织的损伤，尽可能有限的剥离，减少手术创伤和出血量，切口愈合好［9］。锁定加压钢板比普通解剖钢板薄，钛质金属弹性模量低，减少了对软组织的损伤，降低了皮肤的坏死和伤口感染。且对于治疗骨质较为疏松的干骺端骨折和老年骨质疏松骨折的患者运用锁定加压钢板治疗，由于螺钉的抗拉力和把持力较好，术后螺钉松动的几率很低［10］。结果显示，采用锁定加压钢板治疗的患者在术中出血量、最早负重时间、骨折愈合时间、术后并发症的发生率及膝关节功能恢复方面均显著优于传统解剖钢板治疗(P＜0.05)。综上所述，加压钢板内固定治疗胫骨平台骨折对机体创伤小，关节功能恢复快，术后并发症少，值得临床推广。

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