扁桃体挤切术剥离术及低温等离子消融术临床应用体会

陈瑜萍， 张晖萍

(1.福建省福州市第二医院耳鼻咽喉科， 福建 福州 350007 2.福建医科大学附属第一医院耳鼻喉科， 福建 福州 350001)

慢性扁桃体炎是耳鼻喉科常见病，手术切除是主要治疗手段，传统手术方法为扁桃体剥离术，扁桃体挤切术，近年来兴起以低温等离子消融术切除扁桃体，通过临床观察，比较，有以下体会:①手术过程迅速，省时，挤切术最优，低温等离子次之，传统剥离术手术时间最长。②术中出血比较，低温等离子消融术最少，甚至不出血，挤切术次之，剥离术出血最多。③术后咽痛比较，等离子术最轻，挤切术次之，剥离术较明显。④术后白膜脱落时间:挤切术与剥离术无明显差异，而消融术时间延长。

1 资料与方法

1.1 临床资料:我科从1998年1月至2010年12月抽取84例慢性扁桃体炎患者随机分成两组，一组采用全麻挤切术，另一组采用全麻剥离术，84例扁桃体炎患者均无扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿史，其中男52例，女32例，年龄5－55岁，平均20.5岁，两组病程，年龄，性别等一般资料差异均无显著意义，(p＞0.05)具有可比性。自去年初兄弟医院耳鼻喉科引进美国杰西公司ArthrocareⅡ型低温等离子刀进行扁桃体低温消融术，随机抽取其中30例年龄5－55岁，男18例，女12例，平均年龄23岁，为第3组进行分析比较。以上扁桃体患者均有扁桃体切除适应症，无扁桃体手术禁忌症，手术医师均为高年资住院医师或主治医师。1.2 手术方法:三组均采用经鼻插管全麻下手术，使用戴维斯开口器，充分暴露双侧扁桃体，剥离术组用抓钳钳住扁桃体，牵向中线，按扁桃体剥离术沿被膜自上而下剥离扁桃体至下极处圈套器将其摘除，纱球压迫创面并电凝止血，同法行另侧扁桃体剥离摘除。挤切组术者立于患者右侧，挤切刀环自扁桃体下极套入，沿扁桃体纵轴方向向上移，转动挤切刀，将刀柄移向对侧口角，同时上抬刀环，置刀环于咽腭弓和扁桃体之间，当扁桃体大部分套入刀环内时，术者左手拇指压迫腭舌弓，将整个扁桃体挤入刀环内，收紧刀柄不放松，旋转切下扁桃体，立即放松刀柄，甩掉刀环上扁桃体，乘血液尚未淹没左扁桃体，迅速将左扁桃体下端如法套入刀环内，同法行左扁桃体挤切术。止血纱球压迫或电凝止血。等离子组采用低温等离子刀进行手术(美国ArthrocareⅡ型Evac70刀头)切调7－9档，凝调3－5档，扁桃体抓钳夹住扁桃体上极游离缘牵向中线，等离子刀头沿扁桃体被膜切开，刀头始终朝向扁桃体，勿施压，出血则踩凝血踏板止血，至完整切除扁桃体，三组患者术后均给予抗生素，止血等预防感染，止血治疗。

1.3 观察指标:观察并记录三组患者手术时间，术中出血量，术后疼痛程度以及白膜脱落时间。手术时间指一侧扁桃体切开粘膜开始至双侧切除后创面止血无渗血止，出血量以吸引器吸出的血量及压迫止血纱球的重量估计，疼痛采用数字分级法评分［1］:不痛为0分，极度疼痛为10分。

1.4 统计学处理:用统计软件处理数据见表1。

表1 三组经统计软件处理数据情况

2 结果

三组手术时间，术中出血量等统计结果见上表，分别将挤切组与剥离组，挤切组与等离子组进行两两比较，从上表可看出，挤切组手术时间短于等离子组，剥离组最长，出血量等离子组最少，挤切组次之，剥离组最多，术后疼痛等离子组最轻，挤切组次之，剥离组最剧，白膜脱落时间等离子组时间最长，以上差异均有统计学意义。挤切组与剥离组白膜脱落时间差异无显著意义。

3 讨论

扁桃体手术是临床常见手术，传统扁桃体切除在局麻下进行剥离摘除或挤切术，因挤切术手术时间短，对年幼不配合患儿甚至可在无麻醉下进行，当然可能出现患儿对手术恐惧，疼痛等造成的精神创伤及清醒状态下对手术不配合，对手术医师也形成一定的心理压力，本次临床研究是统一行经鼻插管全麻下进行，手术医师可以从容手术，且暴露清晰。三种术式在临床一般情况下差异无显著意义，具有可比性的情况下进行分析比较。

从结果分析看，挤切组因快速，手术时间及麻醉时间短，减少了术中可能发生的并发症，且有出血少，刺激轻，手术时间短。此法优点:①迅速:通常在1－2min内可将两侧扁桃体完全切下。②局部损伤较轻，术中出血较少。③术后疼痛轻，恢复快。④瘢痕光滑，咽腔功能恢复好。缺点:操作不慎，易留残体，适合于扁桃体外凸形。低温等离子刀切割时热渗透少，止血牢固，可控性强，在切割同时止血，术中出血极少，甚至可以不出血，术野清楚，术后不用纱球压迫止血，手术时间比剥离法明显缩短，术后疼痛较挤切术及剥离法轻。扁桃体术后疼痛可能是外科手术的损伤及对肌肉纤维和环绕扁桃体床的神经末梢如迷走神经，舌咽神经暴露引起，Chinpairoj［2］等认为等离子通过内生热效应造成组织热损伤导致胶原变性，并形成薄层覆盖于扁桃体窝，成为保护层，从而减少对周围组织的刺激，减轻疼痛。但也可能因此延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，致扁桃体窝恢复较慢，而剥离法只对扁桃体周围组织产生牵拉和挤压损伤，因此恢复相对较快。低温等离子因需每次更换刀头，费用比挤切法和剥离法要大得多。

综上所述，对于无明显粘连的扁桃体全麻下行挤切法手术时间短，出血少，刺激轻，治疗费用较低，特别适合基层医院开展。对于曾患扁桃体周围炎，周围脓肿等粘连较严重的扁桃体，经济条件许可的话，建议使用等离子低温消融术，其因手术损伤轻，易于操作，手术时间短，出血少，痛苦少，疗效可靠优于传统剥离摘除法。

［1］ Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy［J］.Int Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61:195－198.

［2］ Chinpairoj S，Feldman M D，Saunders I C，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111(2):213－217.