钛人工听骨应用于开放式鼓室成形术的近期疗效

胡洪义 方黎 陈涧波 乔国梁 郭敛容 聂国辉

1 北京大学深圳医院耳鼻咽喉科(深圳 518036)； 2 深圳市第三人民医院耳鼻咽喉科

慢性中耳炎(chronic otitis media)和胆脂瘤中耳炎(otitis media with cholesteatoma)引起反复耳流脓和听力下降，严重影响患者的生活质量，并可能引起严重的颅内外并发症。中耳炎的手术目的是清除病变和重建听力，其中开放式鼓室成形术是治疗较严重的慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎的主要术式。近年来，随着听力重建所采用的听骨赝复物如钛钢人工听骨制作技术的改进，其机械特征明显改善[1]，并由于其纤细、轻巧，生物相容性佳，临床应用日渐广泛。2008年1月～2010年12月在开放式鼓室成形术中均采用钛人工听骨对患者进行听力重建，其中41例(耳)临床资料完整，现对其近期治疗效果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2010年12月北京大学深圳医院耳鼻咽喉科对慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎患者实施开放式鼓室成形术，术中均采用钛人工听骨进行听力重建，41例(41耳)资料完整的患者中男22例，女19例，平均年龄33.3±9.1岁(19～54岁)，平均病程9.7±5.4年(3～25年)。41例(41耳)中，慢性化脓性中耳炎14耳，胆脂瘤中耳炎27耳，术前0.5、1、2、4 kHz气导平均听阈约为56.32±6.53 dB HL，平均气骨导差为30.01±6.11 dB。

1.2 手术方法 全部病例均在气管插管静脉复合麻醉下施行一期开放式鼓室成形术，术中采用耳后切口，开放乳突前取颞肌筋膜以供成形鼓膜，并收取健康骨粉以备减容乳突术腔。手术显微镜下乳突轮廓化，清除胆脂瘤和肉芽等病变组织，探查咽鼓管通畅和两窗活动良好，31例镫骨完整者使用钛部分听骨赝复物(PORP，德国科思公司KURZ鼓室成形假体)重建听骨链，10例镫骨板上结构缺如者采用钛全部听骨赝复物(TORP)重建听骨链，人工听骨与鼓膜间均垫厚度0.5 mm软骨片；所有病例同时行耳甲腔成形。术后抗炎治疗7天，14天取出术腔填塞的碘仿纱条，术后1～6、12、24、36个月定期随访，记录术后6个月复查的纯音听阈(因随访超过12个月的病例数少)。

1.3 疗效评价 以语言频率0.5、1、2、4 Hz气导平均听阈和气骨导差的均数评估听力水平。以气骨导差<20 dB为听力重建成功，比较手术前和术后6个月听力情况及听力重建成功率，以此评价疗效。

1.4 统计学方法 用SPSS12.0统计软件对手术前后听力水平比较采用成组资料T检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例(41耳)在术后2～3个月均获得干耳。术后1个月40耳的鼓膜愈合良好；1例置入TORP的患者鼓膜残存穿孔，听力无明显提高，术后4个月再次手术探查，发现假体移位与镫骨底板不连接，复位并重新修补鼓膜，鼓膜完全愈合且听力明显改善。术后第6个月41耳平均气导听阈为41.28±7.62 dB HL，较术前降低15.04 dB，差异有统计学意义(t=10.29，P<0.05)；术后平均气骨导差为15.47±5.41 dB，较术前缩小14.54 dB，差异有统计学意义(t=10.86，P<0.05)。41耳中术后ABG<20 dB者34耳(82.93%，34/41)，ABG≥20 dB者7耳(7/41，17.1%)。随访6～36个月，所有病例无人工听骨脱出，听力结果稳定，无复发。

3 讨论

自从Wullstein 1951年首次提出鼓室成形术的概念及分型后，中耳炎手术得到了迅速的发展。其中开放式鼓室成形术因手术野宽敞，便于彻底清除病灶，开放全部病变气房，将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除，使乳突轮廓化后，乳突腔向外耳道开放，并在此基础上，保留中耳残存的传声结构，进行听骨链重建和鼓膜修补，在可能的范围内恢复听力，是目前临床应用最广的鼓室成形术。目前听骨链重建材料主要分为自体材料、人工材料两大类，其中自体材料包括残余听骨、皮质骨和软骨；应用较为普遍的人工材料则包括多孔高分子聚乙烯、生物陶瓷和钛金属三种。采用自体骨重建听骨链虽然经济、方便，具有较好的生物相容性及声波传导功能，术后排斥反应低[2]，但是存在塑形不标准、不易固定的缺点，而且自体听骨表面可能残留微小病灶，易造成术后病变复发。此外，使用自体听骨或自体皮质骨可能发生骨质融合，使得约半数以上的患者在术后5～7年后听力逐渐下降，远期效果差；而自体软骨由于材质软易变形，致声导性能降低，并且较易发生粘连，近年临床应用逐渐减少。多孔高分子聚乙烯人工听骨质量轻，易于塑形和修建，且自身组织细胞可以长入高密度聚乙烯海绵的间隙，听力改善效果较好[3，4]；但这种听骨材料术后排斥反应较高，细孔中可能有细菌存在，可能引起中耳组织坏死，使其临床应用受到限制[1]。

钛听骨具有生物相容性和组织亲合性佳、重量轻、可塑性强、有一定的韧性、声导性能佳、连接稳定性较好不易脱位的特点。本组41例中，术后平均气导听阈降低15.04 dB，术后平均气骨导差较术前平均缩小14.54 dB，听力重建成功的总有效率约为82.93%，与国内相关报道结果相似[3]，说明钛听骨具有良好的临床应用价值；而且与其他人工材料相比，脱出率更低[5]，Ceccato等[6]报道钛听骨的脱出率为4%。本研究在术中采用耳廓薄片软骨放置于人工听骨板面与鼓膜之间，以防止鼓膜压迫性坏死、穿孔及人工听骨排出；随访6～36月，未见钛听骨脱出，说明在听骨假体与鼓膜之间放置软骨片能够很好地克服钛听骨脱出的缺陷。

本组病例中有7耳术后气骨导差大于20 dB或听力无明显改善，其中6耳为TORP置入，1例为PORP置入病例。可能的原因为：TORP假体支撑杆细小，与镫骨底板间稳定性较差，易移位或倾倒，导致假体与镫骨底板连接中断，或假体偏斜与鼓室壁粘连，导致听骨链活动受限等，因此在进行TORP置入时应注意对听骨假体的固定，提高手术技巧。

1 余力生.听骨链重建材料的历史与现状[J]. 中华耳科学杂志，2008，6：362.

2 陈文文，邓亚新，童军，等.自体臼枪柱状听骨的听力疗效观察[J].中华耳科学杂志，2004，2：97.

3 陈阳，韩宇，卢连军，等.60例不同材料听骨链重建的对比分析[J]. 中华耳科学杂志,2010,8:240.

4 杨仕明，宇雅苹，韩东一，等.人工听骨在鼓室成形术中的应用[J]. 中华耳科学杂志,2007，5：141.

5 张治华，黄琦，汪照炎，等.开放式鼓室成形术中听骨链重建效果及其影响因素[J]. 中华耳科学杂志,2010,8:244.

6 Ceccato SB，Maunsell R，Morata GC，et al. Comparative results of type II ossiculoplasty：incus transposition versus titanium PORP(Kurz)[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，2005，126：175.