异丙酚联合舒芬太尼喷鼻用于无痛胃镜检查的初步观察

邵 丹 李广田 杨又春▲ 陈鸿江 周怀力

1.中山大学附属第五医院麻醉科，广东珠海 519000；2.中山大学附属第五医院消化内镜中心，广东珠海 519000

近几年来，研究表明阿片类药物经鼻给药能够达到快速有效而安全的镇痛作用，作为无创而简便的给药方法，易于被患者接受，是一种前景非常看好的疼痛治疗新型给药方式[1-3]。舒芬太尼的镇痛作用强，是芬太尼的5～10倍，能强效地抑制应激反应，且起效快，对心血管影响比芬太尼更平稳，呼吸抑制作用较弱，恶心、呕吐和瘙痒的发生率较低[4]，现已成为胃镜检查麻醉常用的辅助用药之一。同时，舒芬太尼的脂溶性大，分子量小，易透过鼻黏膜，具备良好的经鼻给药条件[4]。舒芬太尼经鼻给药用于辅助异丙酚无痛胃肠镜检查麻醉的研究，目前仅有少数报道[5-7]。为了进一步探讨舒芬太尼经鼻给药在胃镜检查麻醉中的辅助效果，本研究通过前瞻性随机对照研究方法进行初步临床观察，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准同意，选择ASAⅠ～Ⅱ级自愿接受无痛胃镜检查或治疗的门诊患者，男女不限，年龄18～65岁，体重45～80 kg，无严重心、肺、肝、肾等系统疾病史，无异丙酚过敏史，无滥用药物及酒精史，无阿片类药物过敏史，非妊娠期。麻醉前均签署知情同意书。对患者行胃镜检查常规术前准备和开放前臂静脉通道，经鼻给氧3～4 L/min，持续动态监测HR、SBP、DBP、SpO2，休息至少10 min待其各项生命体征平稳后分别记录基础值。采用前瞻、随机、双盲对照研究方法，将患者随机分为对照组和观察组。药物使用者不告知记录者用药情况，分别各自记录相关资料。研究观察期间人员固定分工。凡资料记录明显不完整者剔除。

1.2 方法

将枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）50 μg/mL加入生理盐水0.25 mL中配置成每100 μL含舒芬太尼4 μg。采用原上海恒瑞医药有限公司生产的酒石酸布托啡诺鼻喷剂喷鼻装置，该装置的鼻喷瓶容积为2.5 mL，鼻喷泵每喷定量为100 μL。为使喷头内气体排出，使用前反复喷压直至喷出均匀小气雾。喷鼻时让患者头部上仰约45°并向前倾，将鼻喷瓶喷嘴插入一侧鼻孔0.5 cm，用拇指托住瓶底，食指和中指用力迅速揿压阀门喷压1次。喷药后患者保持原体位1 min，使药液充分吸收后嘱患者转为诊疗体位。

对照组每侧鼻孔各1喷生理盐水，观察组每侧鼻孔各1喷舒芬太尼稀释液（8 μg）。各组喷鼻用药后静息约2 min后均速静脉注射异丙酚（四川国瑞药业有限责任公司，H20030114），至睫毛反射和眼球运动消失时停止注药，待全身肌肉松弛时开始插入胃镜检查。若检查中患者出现明显体动反应、呛咳，酌情追加异丙酚40～50 mg；若血压下降超过基础值的30%或低于85 mm Hg，给予麻黄碱6～10 mg；HR＜45次/min，给予阿托品0.5 mg。检查过程中始终保持自主呼吸，检查结束后送恢复室留观至少30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 评价指标 观察记录给药前（T0）、注药毕（T）和给药后 1 min（T1）、2 min（T2）、3 min（T3）、4 min（T4）、5 min（T5）、7 min（T7）、10 min（T10）的 HR、SBP、DBP、SpO2变化。

1.3.2 不良反应 观察记录舒芬太尼喷鼻后异丙酚静注前的鼻粘膜刺激性和头晕等不良反应；观察记录异丙酚的用量和注射痛及其他药物的使用情况；观察记录胃镜检查期间出现的不良反应（如注射痛、体动反应、呛咳、舌后坠及术中知晓等）、胃镜操作时间、患者苏醒（呼之睁眼并能正确回答简单问题）时间和苏醒后的不良反应（如头晕、恶心、呕吐）。

1.3.3 麻醉效果评价 优：无呛咳、舌后坠、体动等不良反应发生，无需追加异丙酚；良：有轻微呛咳、舌后坠或体动等不良反应，但不影响检查进行，无需追加异丙酚；中：呛咳、舌后坠或体动等不良反应明显，影响检查进行，需要追加异丙酚，检查可以完成，差：严重不良反应，检查被迫放弃或者中止。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件统计学处理，计量资料采用（x ± s）表示，组内、组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共收集有效观察记录资料80例，两组患者的性别、年龄和体重等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 检查时间、苏醒时间、异丙酚和其他药物用量

各组的检查时间、苏醒时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组异丙酚平均用量较对照组明显少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者均未用麻黄碱和阿托品。见表2。

表2 两组胃镜检查时间、苏醒时间、异丙酚用量比较（x ± s）

2.3 麻醉效果评价

两组患者胃镜检查成功率均为100%，两组麻醉效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较 [n（%）]

2.4 血流动力学和血氧饱和度变化

异丙酚注射两组患者的血压均明显下降，观察组下降更加显著，持续时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者麻醉用药后心率呈下降趋势，观察组心率下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），并持续超过10 min；在持续经鼻吸氧的条件下，两组患者的SpO2均维持在97%以上。见表4。

表4 两组患者血压、心率和血氧饱和度变化比较（x ± s）

表5 两组患者不良反应比较[n（%）]

2.5 不良反应

舒芬太尼喷鼻后，患者均无明显的鼻黏膜刺激感和异味感主诉。观察组舒芬太尼喷鼻后2 min有近半数患者主诉头晕，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组胃镜检查期间体动反应和呛咳有所减少而舌后坠有所增加，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组异丙酚注射痛和术中知晓的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

根据已有的文献报道，在胃镜检查麻醉联合用药中，舒芬太尼的静脉注射剂量一般为0.1 μg/kg[8-10]，剂量较大时可以引起较明显的呼吸循环抑制[11]。舒芬太尼经鼻给药的生物利用度为78%[12]，因此，本研究选择每例患者定量喷鼻使用舒芬太尼8 μg（约0.133 μg/kg），相当于舒芬太尼静脉注射时的等效剂量0.1 μg/kg。但在既往的研究报道中，均采用的是舒芬太尼滴鼻方式，而笔者采用的是喷鼻方式。研究表明，药物滴鼻使用存在剂量不准确、在鼻腔分布不均匀和易从鼻腔流失等缺点；而药物喷鼻使用时通过雾化装置，喷出细小雾滴，在鼻腔分布均匀，不易流失，吸收较快，生物利用度高[3]。

本研究结果表明，舒芬太尼喷鼻后，无明显的鼻黏膜刺激感和异味感，在喷鼻后2 min有近半数患者诉说有头晕。印春铭等[13]报道，舒芬太尼对通过蟾蜍上腭纤毛摆动频率无影响，提示舒芬太尼喷鼻给药对鼻黏膜没有刺激性和损害作用，而且起效迅速。

为了克服异丙酚的镇痛作用弱，麻醉维持时间短暂，较大量使用可引起明显的呼吸循环抑制等问题，近些年来人们大量探讨了异丙酚联合静注小剂量阿片类镇痛药（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等）用于胃镜检查的麻醉方法，多数报道认为联合用药能够减少异丙酚的用量并改善麻醉效果[8-10，14]。李庆阳[14]对结肠镜检查麻醉的观察结果显示：异丙酚配伍静注舒芬太尼（0.15 μg/kg）组（45例）与单用异丙酚组（45例），每例异丙酚用量分别为（343.3±32.1）mg和（172.1±12.3）mg，两组相差将近1倍。王波[9]通过100例无痛胃镜观察发现，单用异丙酚组与异丙酚联合静注舒芬太尼（0.1 μg/kg）组，异丙酚的每例用量分别为（142.22±27.66）mg和（106.48±22.21）mg，后者较前者减少约25%。张志强等[8]报道，无痛胃镜检查麻醉中，单用异丙酚组（40例）和伍用静注舒芬太尼（0.1 μg/kg）组（40例）的每例异丙酚用量分别为（316±29）mg和（261±16）mg，后者较前者减少约17.41%。俞增贵等[10]在注射异丙酚前1 min静注舒芬太尼（0.1 μg/kg）组（30例）与单用异丙酚组（30例）的每例异丙酚总用量分别为（129.41±18.40）mg和（150.30±20.30）mg，前者较后者较少约13.9%。在舒芬太尼经鼻使用的研究中，苏凤荣等[7]发现舒芬太尼0.075、0.100、0.125 μg/kg滴鼻均可明显减少无痛肠镜检查麻醉时的丙泊酚用量。

本研究结果显示，对照组和观察组的人均异丙酚用量分别为（180.15±0.55）mg和（158.65±0.31）mg，观察组较对照组平均减少11.93%（21.50 mg），与上述舒芬太尼静脉给药和滴鼻给药的观察结果均相似，提示在无痛胃肠镜检查麻醉中，舒芬太尼经鼻给药与经静脉给药一样，均能够明显减少异丙酚的使用量。

本研究发现，联合舒芬太尼喷鼻给药，虽然减少了异丙酚的用量，却增强了对循环的抑制作用，使血压和心率的下降幅度更大并且持续时间更长，与苏凤荣等[7]研究认为舒芬太尼滴鼻与否无差异的观点不一致。此外，有些报道认为舒芬太尼的联合使用可以减轻循环抑制，也与本研究不一致。王秀岩等[15]发现，胃镜检查过程中舒芬太尼组和芬太尼组明显比单纯异丙酚组的血流动力学稳定，最低心率和最低血氧饱和度均出现在异丙酚组。王波[9]的研究结果也认为舒芬太尼能有效减轻异丙酚在胃镜检查麻醉中的心血管抑制作用。因此，异丙酚伍用舒芬太尼喷鼻是否加重或减轻循环抑制有待于进一步研究。

据报道，丙泊酚注射痛是引起患者不良感受的重要不良反应之一，其发生率在成人约为28%～90%[16]。联合使用小剂量舒芬太尼能否减轻或减少异丙酚注射痛，一直存在争议。朱辉等[17]报道，全麻诱导时预注舒芬太尼10～15 μg能显著降低丙泊酚注射痛的发生率和严重程度。梁勇升等[18]发现，在胃镜检查麻醉中，单纯异丙酚组（40例）与异丙酚伍用静注舒芬太尼（10 μg）组（40例）的注射痛发生率分别为90%和36%。孙彭龄等[19]对胃镜检查麻醉的随机对照观察结果显示，舒芬太尼使用与否，其异丙酚注射痛发生率（87.5%）相同。本研究结果表明，舒芬太尼喷鼻不能降低异丙酚注射痛的发生率，与孙彭龄等[19]的观察结果相似。笔者推测原因为小剂量的舒芬太尼不足以产生足够的镇痛作用。另有研究发现，当舒芬太尼用量达0.15 μg/kg时，少数患者可能表现呼吸频率减慢，SpO2下降[12-13]。张瑞芹等[6]报道，肠镜检查异丙酚麻醉时辅助舒芬太尼0.1 μg/kg滴鼻给药较静脉给药对呼吸功能的抑制轻。本研究中，在经鼻吸氧的条件下，预先舒芬太尼8μg喷鼻没有加重呼吸抑制作用，SpO2均基本上维持正常值范围，有时因舌后坠而出现SpO2一过性下降，经抬下颌后迅速回升，无需辅助呼吸。

本研究中采用体动反应、呛咳和舌后坠等不良反应是否出现及其程度是否影响胃镜检查能否顺利进行为主要指标来进行麻醉效果评价，结果发现舒芬太尼喷鼻并不能改善异丙酚麻醉的总体效果，对体动反应、呛咳、舌后坠及术中知晓等不良反应的发生率也无明显的影响。笔者认为其可能原因是舒芬太尼喷鼻的使用减少了异丙酚的用量，而舒芬太尼与异丙酚分别具有相似的不良反应。

综上所述，本研究通过前瞻性随机对照研究结果提示，舒芬太尼喷鼻给药，起效迅速，不损伤鼻黏膜，患者易于接受。舒芬太尼喷鼻辅助用于胃镜检查麻醉时，可以减少异丙酚的需要量，不会加重呼吸抑制，也未能减少异丙酚注射痛的发生率，但明显加剧和延长血流动力学的抑制作用，总的麻醉效果没有得到明显改善。考虑到这仅是初步观察结果，而且样本量较少，舒芬太尼喷鼻作为一种新型给药方式，其在胃镜检查麻醉中临床意义有待进一步探讨。

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