运用PDCA管理降低ICU患者尿管相关尿路感染的实施

2012-02-14李会霞高福荣

天津护理 2012年6期

关键词：尿道口置管尿管

李会霞高福荣

（天津市宁河县医院，天津 301500）

运用PDCA管理降低ICU患者尿管相关尿路感染的实施

李会霞高福荣

（天津市宁河县医院，天津 301500）

PDCA管理；留置尿管；感染；体会

在本院ICU病房，尿路感染在医院感染中占第2位，尿管使用患者多而应引起重视。

为了降低ICU住院患者因留置尿管而引起的尿路感染，查找大量文献，参考National Healthcare Safety Network（NHSN）50%家综合医院导尿管相关感染率3.1%，75%家医院导尿管相关感染率4.7%，作为对比设定目标值，采用PDCA循环管理。

1 计划（plan）阶段

1.1 现状调查对我院ICU 2010年1至12月份753例住院留置尿管患者进行调查，引起尿路感染15例，感染率4.6‰，计算公式为：泌尿道插管相关尿路感染率＝尿道插管患者中尿路感染人数/患者尿道插管总日数×1 000‰。（出自中华人民共和国卫生行业标准《医院感染监测规范》WS/T312-2009）。

1.2 常见感染原因运用鱼骨图分析感染原因，主要的末端因素有以下两方面。

1.2.1 ICU患者大多不能自理，为方便观察、护理患者，导尿管使用率高达91.6%且留置尿管时间长，说明不能很好掌握导尿管适应证。

1.2.2 尿管置入为侵袭性操作，无菌观念及留置尿管期间护理不严格。

1.3 设定目标设定目标值为3.5‰。

1.4 制定措施针对末端因素制定相应对策。

1.4.1 根据专科护理领域的工作需要开展专业护士培训［1］积极参加天津市护理质控中心组织的多项培训，严格掌握导尿适应证，评估患者是否符合适应证：直接从膀胱导出不受污染的尿标本，作细菌培养，测量膀胱容量压力及检查残余尿容量，鉴别尿闭及尿潴留，以助诊断；为尿潴留患者放出尿液；盆腔内器官手术前，为患者导尿，以排空膀胱，避免手术中损伤；昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，保留导尿以保持局部干燥、清洁；抢救休克或垂危患者，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。

1.4.2 尿管置入为侵袭性操作，无菌观念及留置尿管期间护理不严格，制定留置导尿管尿路感染管理措施。

1.4.2.1 置管前仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不能使用；根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染；告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

1.4.2.2 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜；正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染。使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性患者先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性患者先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门；导尿管插入深度适宜。如尿管被污染则重新更换尿管。

1.4.2.3 置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。集尿袋中尿液超过一半以上及时清空，清空尿液时，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。留置导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。患者沐浴或擦身时注意对导管的保护。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。

1.4.2.4 为保证措施有效落实制定导尿管审核表单，由第三人审核。审核项目包括置管前用物准备，核对患者姓名、出生日期、腕带做好解释取得配合。洗手；置管时注意环境整洁，保护隐私，注意消毒方法顺序等；置管后尿管放置避免打折、弯曲、受压、脱出，活动、护理、治疗等避免集尿袋高于膀胱水平，每日清洁消毒2次尿道口，疑似堵塞不得冲洗等。审核结果包括完成，还是提醒后完成，还是未完成。每月进行统计。

1.4.2.5 针对审核表置管后护理制定评估表单，置管后每天评估，确定留置尿管的必要性。评估项目包括：导尿管类型号，是否打开导尿管与集尿袋接口。导尿管阻塞是否冲洗，导尿管阻塞是否更换，每天尿道口是否清洁消毒，导尿管脱出是否更换，诊疗、护理悬垂尿袋是否低于膀胱水平，是否有无因素突然高热、寒战、白细胞升高，尿液是否混浊，抗返流尿袋每周更换一次是否标时间。每天评估人、评估时间记录清楚，如拔管要记录拔管时间，是否感染、脱落等其它情况，是否有送检。每周感控师取表，每月汇总分析。

2 实施（do）阶段

2.1 小组成员共5人，其中医院感染管理科3人，ICU医护各1人。首先召开小组会议，针对此项工作相关内容进行培训。每周四活动1次，每周五统计分析，出勤率要达到100%。

2.2 召开科室讨论培训会，对留置尿管适应证、无菌操作进行培训，增强医护人员的责任心，自觉执行制定的管理制度和表单。

2.3 明确阶段目标，每月导尿管使用率下降5个百分点，感染率下降0.1个百分点，使每位医务人员树立质量意识。

2.4 实施过程中，2011年1-7月份的第一个PDCA循环发现医务人员的感染控制意识弹性较大，数值起伏有波动，针对此问题小组成员及时寻找对策。为达到每位医务人员能够树立以患者为中心避免感染，在有留置导尿管患者的病历夹上张贴温馨提示“此患者还需要导尿管吗”，以提醒医务人员评估患者尿管是否可以拔出，强化医务人员及时作出决定。并与全体护理人员讨论，对于拔出尿管的患者自制男、女接尿器，并注意会阴部清洁卫生，在翻身拍背时注意放置妥当，及时收集倾倒做好记录。即防止压疮发生又避免留置尿管可能造成感染的机会。减少留置尿管的患者人数。

3 检查（check）阶段

3.1 制定考核标准，检查内容包括护士素质、消毒隔离无菌观念、技术操作常规执行情况、各项制度和执行表单、规程等。每月进行考核、统计，对操作者和审核者患者的感染情况进行分析。

3.2 利用三级质控网进行有计划地检查各班工作。首先各班小组组长检查，发现问题及时解决。为保证资料的正确性，由ICU主治医师（二班）作为第三方查核，监督检查保证落实有效。质量小组成员每周集体活动1次。

3.3 2011 年1 至12月在702例ICU留置尿管患者，运用PDCA管理改进护理方法，留置尿管总日数2 270，感染6例，导尿管相关感染率2.6‰，导尿管使用率71.7%，2010年（改善前）留置尿管总日数3 228，感染15例，导尿管相关感染率4.6‰，导尿管使用率91.6%。有明显改善。并且于2011年9月-12月份持续零感染。

4 处理（act ion）阶段

4.1 根据检查结果，把成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力和依据。

4.2 巩固措施，总结实施PDCA循环管理中的经验，使质量管理工作更加正规化、制度化，并落实到每位医务人员、每位患者。持续对ICU新上岗人员教育、考核。持续进行评估，收集汇总数据及成功的经验，上报医院感染管理委员会并通过OA办公系统让全体医护人员知道。对发现的新问题或选择新课题进入下一轮PDCA循环。