永久性栓塞材料支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床疗效

刘江泽，黄原义，魏 嵬，廖欣彬，刘四斌

（华中科技大学同济医学院附属荆州中心医院放射科，湖北 荆州 434020）

大咯血是危及生命的最严重的呼吸系统急症，保守治疗效果欠佳，病死率可达到50%。经导管支气管动脉栓塞术作为一种微创治疗，其疗效已被越来越多的临床医生所认识，但仍有少数患者经栓塞治疗后复发。我院2007年8月—2011年8月用不同的栓塞材料为151例大咯血患者行支气管动脉栓塞（BAE）治疗，探讨永久性栓塞剂对于减少咯血复发率提高成功率的价值。

l 材料与方法

1.1 临床资料

本组共151例，其中男108例，女43例，年龄17～76岁，平均41岁。其中支气管扩张症82例，支气管肺癌35例，肺结核23例，支气管动脉-肺动脉瘘8例，支气管病变3例。其中治疗组98例，男70例，女28例，年龄18～76岁，支气管扩张54例，肺癌22例，肺结核15例，支气管动脉-肺动脉瘘5例，支气管病变2例；对照组53例，男38例，女15例，年龄17～74岁，支气管扩张28例，肺癌13例，肺结核8例，支气管动脉-肺动脉瘘3例，支气管病变1例。咯血病史1 d～40年，介入治疗前24 h内咯血量约250～1 100 mL。所有病例术前均行胸部CT扫描，经药物止血治疗无明显疗效，按栓塞材料的不同分为两组进行BAE治疗，治疗组用PVA、弹簧圈进行栓塞，对照组用明胶海绵进行栓塞。

1.2 血管造影检查及介入治疗

1.2.1 血管造影检查

所用设备为西门子AXIOM Artis dTA大型DSA机。采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F导管鞘，将COOK 5F Cobra导管选择性进入支气管动脉，对比剂用300 mg/mL碘海醇，注射速率采用1～2 mL/s，总量3～8 mL，行支气管动脉造影明确出血动脉，如发现有脊髓动脉、食管动脉及肋间动脉共干，用Terumo Progreat 3F微导管避开脊髓动脉、食管动脉及肋间动脉，超选进入靶血管主干内行血管造影。根据CT扫描病变部位及病人情况进一步寻找膈下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等其他异常供血动脉。

1.2.2 介入治疗

将导管选择性进入病变血管进行栓塞治疗。治疗组栓塞材料选用 500～700 μm PVA和COOK MWCE-35-3-3 MWCE-18-2.0-2-HILAL等弹簧圈。在透视监控下经导管缓慢注入500～700 μm PVA填塞血管床，致对比剂滞留，血管铸型即停止栓塞，如病变血管较粗，则进一步用弹簧圈栓塞主干，栓塞完毕造影，未见对比剂外渗及病变血管显示，栓塞成功。如果造影发现支气管动脉-肺动脉瘘，瘘口较小，用500～700 μm PVA栓塞，瘘口较大，先用弹簧圈堵住瘘口，再用PVA填塞。对照组用明胶海绵颗粒或明胶海绵条进行栓塞，栓塞方法同治疗组。

2 结果

2.1 血管造影表现及栓塞情况

151例均成功插管并行支气管动脉造影。表现为支气管动脉增粗、迂曲，小血管增多，形成异常血管网（图1a），其中双侧支气管动脉出血36例，对侧支气管交通支参与供血7例，8例支气管动脉与肺动脉-肺静脉形成分流（图2a）。35例肺癌患者除支气管动脉为病变营养血管外，有10例肋间动脉、3例胸廓内动脉、1例膈动脉参与供血。116例非肿瘤咯血患者，发现4例肋间动脉、3例胸廓内动脉、1例膈动脉参与供血。

治疗组98例用PVA进行栓塞，其中27例用PVA+弹簧圈联合栓塞；对照组53例用明胶海绵进行栓塞。栓塞术后造影示病变血管消失（图1b，2b）。

2.2 疗效评估

151例患者均成功进行BAE。治疗组即时止血98例，有效率为100%（98/98）；对照组即时止血52例，1例止血失败，有效率为98.1%（52/53），两组无显著性差异（P＞0.05）。治疗组术后1月内咯血复发7例，复发率为7.1%（7/98）；对照组术后1月内咯血复发11例，复发率为20.7%（11/53），两组有显著性差异（P＜0.05）。治疗组术后1～6月咯血复发8例，复发率为8.2%（8/98）；对照组术后1～6月咯血复发6例，复发率为11.3%（6/53），两组无显著性差异（P＞0.05）。两组病例疗效评估见表1。

32例咯血复发患者再次行血管造影检查，发现支气管动脉再通致咯血复发15例，其栓塞材料为明胶海绵。其它原因包括首次遗漏栓塞侧支供血动脉13例，病变血管侧支重新建立3例，肿瘤进展4例。再次栓塞后咯血停止。

表1 两组病例疗效评估

图1 a 左侧支气管动脉造影，显示迂曲增粗的病变血管，并见胸廓动脉侧支供血（白箭）。 图1b 经3F微导管（黑箭）用PVA及微弹簧圈（白箭）栓塞后造影，显示病变血管闭塞。 图2a 左侧支气管动脉迂曲增粗，远端形成支气管动脉-肺静脉分流（白箭）。 图2b 用PVA栓塞后造影，病变血管消失（白箭）。Figure 1a. Angiography of the left bronchial artery reveals tortuous,thickened vascular lesions,and collateral blood supply of thoracic artery(white arrow). Figure 1b. Angiography after microcoilembolization by 3F micro catheter(black arrow)with PVA(white arrow),shows vascular occlusion. Figure 2a. The left bronchial artery is tortuous and thickened,forming a shuntbetween the distal bronchial artery and the pulmonary veins(white arrow). Figure 2b. Angiography afterembolization with PVA, shows the arteries disappeared(white arrow).

所有患者栓塞后无脊髓损伤、膈肌穿孔等严重并发症发生，37例（24.5%）患者出现胸闷、胸痛等症状，未经特殊处理，短期内症状自行消退。

3 讨论

急性大咯血，保守治疗效果不佳，易复发且病死率较高。对于病情不稳定的患者行外科手术，且无法判定肺功能储备情况下，急症行肺切除的风险也会显著增加，病死率高达40%[1-2]。近年来已有较多文献报道采用BAE治疗大咯血取得了较好的疗效，最常见大咯血发病原因包括肿瘤、支气管扩张、结核及血管畸形等，其即时止血有效率达76%～100%[3-5]。本文中151例患者均成功进行BAE，即时止血150例，有效率为99.3%。但是，综合国内外文献报道，BAE术后急性复发出血率2%～27%（术后观察1～30 d）[6]，较高的复发出血率应引起重视。

选择正确的栓塞材料是治疗成功减少复发的关键。常用的栓塞材料包括明胶海绵、PVA及弹簧圈，最常用的栓塞剂为明胶海绵，其价格低廉，目前关于用明胶海绵进行BAE治疗复发率高的报道越来越多，主要原因是明胶海绵短期内会被人体吸收，导致血管再通和咯血复发[7]。本文通过对照研究：治疗组即时止血有效率为100%（98/98），对照组为98.1%（52/53），两组无显著性差异（P＞0.05）；治疗组术后1月内咯血复发率为7.1%（7/98），对照组为20.7%（11/53），两组有显著性差异 （P＜0.05）；治疗组术后1～6月咯血复发率为8.2%（8/98），对照组为11.3%（6/53），两组无显著性差异（P＞0.05）。再次支气管动脉造影检查发现，15例支气管动脉再通所致咯血栓塞材料为明胶海绵，而PVA及弹簧圈栓塞病例没有发现支气管再通。表明明胶海绵在栓后24 h至1月会逐渐溶解吸收，导致血管再通复发咯血。

使用PVA和弹簧圈栓塞过程中要注意先后顺序及PVA大小的选择。弹簧圈易造成血管主干栓塞，使周围侧支血管较快重新建立，咯血复发时难以再次实施栓塞治疗[8]。我们建议选用PVA进行末梢栓塞，颗粒小易通过支气管动脉与肺动脉和（或）肺静脉间吻合支，造成肺栓塞；颗粒大不易填塞血管床，造成假栓塞，500～700 μm PVA颗粒比较适宜。如病变血管主干较粗，则进一步用弹簧圈栓塞主干，减少血流量及血流速度，强化栓塞效果。对于支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血，如瘘口位于末梢较小，选用500～700 μm PVA填塞，再用弹簧圈栓塞为宜；如瘘口较大，先用弹簧圈堵住瘘口，再用PVA填塞血管床，不仅能达到即时止血及减少复发的目的，还能有效防治肺栓塞发生。

多支气管供血及支气管以外的侧支血管参与病变供血是BAE治疗后止血失败或近期复发的主要原因。有研究发现，90%咯血来源于支气管动脉，仅5%来源于肺动脉[9]。其它除了常见的肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、胸廓外动脉等血管外，供应肺和胸膜的体循环侧支血管还有发自膈下动脉、腹腔动脉、胃左动脉等血管[10-12]。本组BAE治疗病例中，13例为遗漏栓塞侧支供血动脉导致复发，因此，建议介入栓塞术前行CTA检查，对于发现病变血管及侧支血管特别是肺外体循环有重要意义，能尽量减少遗漏血管，同时还能根据病灶强化情况对病变性质做进一步的分析了解。如为急性大咯血，来不及做CTA，应常规先做升主动脉造影，观察双侧支气管动脉及肋间动脉供血情况；如病灶靠近肺周边或紧贴胸膜，应考虑肋间动脉参与供血的可能；病变位于上肺或紧贴前胸壁，应考虑到胸廓动脉参与供血的可能；病灶位置较低靠近膈面，应做膈动脉插管造影。总之，根据术前影像检查确定的病变部位、大小及术中造影情况，尽可能找到所有供血血管，同时对于患侧没有明显病理改变的支气管动脉也应栓塞，提高咯血成功率。

肺部原有疾病的进展也是咯血复发的重要原因。本组中病变感染血管侧支重新建立3例、肿瘤进展4例导致复发，所以在栓塞治疗支气管咯血的同时，要加强对肺部原有疾病的治疗。

总之，使用永久性栓塞材料进行BAE治疗大咯血安全、有效、创伤小、复发率低，具有较好的临床疗效，是针对内科治疗效果不显著的首选治疗方式。

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