甲状腺原发性淋巴瘤CT灌注特点与病理对照分析（附2例报道）

陈渝晖 ，杨亚英 ，王筱莉 ，陆 琳 ，吴 岩

（1.云南省第一人民医院影像中心MRI室，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院影像中心CT室，云南 昆明 650031）

淋巴结外淋巴瘤大多发生于咽淋巴环、胃肠道和纵隔等部位，发生于甲状腺的原发性淋巴瘤（Primary thyroid lymphoma，PTL）少见，临床上常难与其他甲状腺恶性肿瘤鉴别。笔者收集昆明医学院第一附属医院2例经临床和病理学证实的PTL，对其CT灌注特点与病理表现作一对照分析，以提高对本病的认识。

病例 例1（图1～8），男，74岁，发现颈部增粗2月，迅速增大并气促1月入院。查体：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，表面光滑，有压痛，可随吞咽上下移动，颈部触及多个结节。实验室检查：TSH 1.39 μIU/mL（正常）， FT30.47 ng/mL、FT467.64 ng/mL（降低），TGAb 72.64%、TMAb 54.48%（升高）。SPECT：甲状腺明显肿大，左叶中上份及右叶中下份 “冷结节”。B超：双侧甲状腺弥漫性肿大，呈网格状改变，桥本氏甲状腺炎可能；双侧胸锁乳突肌周围探及多个肿大淋巴结。CT：平扫见双侧甲状腺弥漫性肿大，密度均匀减低，CT值约51.1HU，增强后不均匀强化，CT值约79.3 HU；双侧颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结肿大；CT灌注：病变甲状腺BF、BV呈较低灌注，PS低；TDC曲线为低平型，PE较低约为67.7HU，TTP长约为20s。

手术：双侧甲状腺弥漫性肿大，与周围组织粘连，切面呈鱼肉样改变，质脆。病理：镜下见肿瘤组织由大量弥散分布的幼稚淋巴细胞组成，细胞呈圆形，核仁小而明显；免疫组化：LCA（++），CD20（++），CD79a（++），Bcl-6（+）；CT（-）、Tg（-）。诊断：（甲状腺）非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞型。

例 2（图 9～18），男，52 岁，发现颈部包块 2 年余，再发加重2月伴声嘶5d入院。查体：颈部左侧叶肿块，大小约为10cm×7 cm，边界清楚，有压痛。 实验室检查：TSH 25.96 μIU/mL（升高），FT31.29 ng/mL、FT44.53 ng/mL（降低），TGAb 41.04%、TMAb 27.66%（升高）。CT：平扫示甲状腺左侧叶肿块，密度均匀一致，与周围组织分界不清，CT值约38.3 HU，增强后呈均匀强化，CT值约68.1 HU，可见甲状腺供血动脉明显增粗并被肿块包绕；左颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ组淋巴结肿大，其强化方式类似甲状腺肿块；CT灌注：BF较高灌注，BV低灌注，PS低；TDC曲线为低平型，PE较低约为56.7 HU，TTP长约为19.9 s。

手术：颈前肌群质脆、易出血，甲状腺左侧叶肿块质硬，状如鱼肉样。病理：镜下见甲状腺正常组织大部分被肿瘤组织取代，肿瘤组织由均匀一致的幼稚淋巴细胞组成，细胞圆形；免疫组化：LCA（+++），CD20（+++），CD79a（++），CD43（+）。诊断：（左侧甲状腺）非霍奇金B细胞性淋巴瘤。

讨论 PTL的病变位于甲状腺，可伴有局部淋巴结侵犯，而无全身广泛淋巴结受累，也无淋巴瘤病史[1]。本病少见，文献检索近10年来国内仅有总数约200多例的零散报道。一般认为，PTL约占所有结外淋巴瘤的2%，占甲状腺恶性肿瘤的1.3%～5%[2]，多为非霍奇金氏淋巴瘤，且绝大部分为B细胞淋巴瘤，约占98%[3]。其病因可能与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎有关，因本病患者甲状腺球蛋白（TG）和甲状腺微粒体（TM）抗体滴度常常增高。Vega等[2]认为PLT患者约67%～80%是由桥本氏病恶变而来，因抗原长期、慢性刺激导致B细胞克隆增生而发生淋巴瘤。免疫组化，特别是B细胞相关抗原CD20的表达，能为诊断提供帮助[4]。

本病影像学检查无特异性。常规CT可分为单结节型、多结节型、弥漫型3种，其中单结节型最多见，约占80%，多结节型最少见，而弥漫型最具特征性，表现为病变密度均匀一致减低，与正常甲状腺分界不清，呈晕状，增强轻度强化，强化程度明显低于甲状腺其他实质性肿瘤，钙化及坏死少见。本病需与甲状腺其它恶性肿瘤如未分化癌及髓样癌区别，Kim等[5]认为甲状腺结节出现钙化、坏死及肿瘤组织密度不均是甲状腺癌的特征，而甲状腺淋巴瘤则表现为肿瘤以一种强有力的趋势压迫周围组织而不侵犯它们，呈“匍匐状”生长，这与甲状腺癌呈“蟹足状”浸润不同。

本院2例甲状腺淋巴瘤的CT灌注具有一定特点，主要为灌注参数BF、BV均为较低灌注，PS低；TDC曲线为低平型，曲线缓慢上升，无明显波峰，呈低水平状态，TTP长，PE低。上述灌注参数及TDC曲线特点反映了甲状腺淋巴瘤乏血供状态，这与甲状腺癌相比表现出一定差异。根据国内、外学者研究结果表明[6-7]，甲状腺癌往往表现为高灌注，即BF、BV、PS均较高，TDC曲线常以速升缓降型为主，这主要是由于恶性肿瘤的侵袭性及快速生长往往需要诱导大量血管生成，而新生的血管在VEGF[8]的作用下，具有较高的通透性。甲状腺癌超声CPA图[9]及病理切片均显示肿瘤生长活跃区见到不规则的网织状血管网，数目多，分支紊乱，因而甲状腺癌表现出上述灌注特点。

尽管二者均属于甲状腺恶性肿瘤，但由于各自微观结构的差异又表现出不同的灌注特点。甲状腺淋巴瘤病理切片显示甲状腺正常滤泡被肿瘤组织取代，由弥漫分布的较均匀一致的幼稚淋巴细胞构成，细胞排列紧密，肿瘤组织内分布少许正常血管断面，这导致对比剂进入组织较慢，血管中的对比剂漏人组织间隙也较少，一定时间后由于再循环，造成曲线持续低平状态及低灌注水平。例2中VRT显示病变侧甲状腺上动脉明显增粗，这说明微循环阻力增高，造成供血血管管径增粗。国内其他学者[10]在研究颈部恶性淋巴瘤的CT灌注特点时也发现淋巴结的淋巴瘤TDC曲线也为低平型，说明尽管发生器官不一样，各部位的淋巴瘤血流灌注具有一定的相似性。因此，当常规CT不能明确诊断时，CT灌注对该疾病的诊断有一定的价值。

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