超声在原发性乳腺恶性淋巴瘤诊断中的应用价值

贾志莺，艾秀清，张银华，马富成

（新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

原发性乳腺恶性淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）是一种少见的结外淋巴瘤，占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.5%[1]，很难与乳腺癌进行鉴别，术前超声常误诊。本文收集了2003—2011年的16例乳腺淋巴瘤，回顾性分析了超声在乳腺淋巴瘤诊断及治疗过程中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例患者均符合诊断标准，均为女性，共计19只患病乳房，年龄 14～81 岁，平均（44.39±16.26）岁，均为首次住院并于治疗前行超声检查。临床表现为乳房触及肿块，2例合并皮肤溃烂。

1.2 仪器与方法

使用Philips IU22及Hitachi 700彩色多普勒超声诊断仪，患者采取平卧位结合侧卧位，应用高频探头放射状扫查双乳房，并常规探查双腋下及双颈部、锁骨区淋巴结情况，对于较大肿块用低频探头观察其全貌及与周围组织的关系，仔细观察病变的二维声像图、彩色多普勒血流及相邻周围组织脏器情况，条件许可时进行弹性成像评分，详细记录相关数据并储存图像。

1.3 诊断标准

Wiscman和Liao为PBL的诊断制定了以下标准：①乳腺肿块病理学（或细胞学）证实为恶性淋巴瘤浸润；②无同时存在的广泛播散；③无其他部位淋巴瘤病史；④乳腺是其首发部位，同时或以后可有同侧腋窝淋巴结转移；⑤患者无纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结正常，骨髓穿刺结果正常。本组另有2例患者因同时合并纵隔、腹腔淋巴结肿大被排除，仅余16例。

亦可采纳以下较为简单标准：①临床证实乳腺为首发或主要部位；②无其他部位淋巴瘤的证据，排除同侧腋窝淋巴瘤侵犯乳腺的存在；③局部淋巴结侵犯应是乳腺病变与淋巴结病变同时出现。继发性乳腺淋巴瘤为不符合上述标准侵犯乳腺的淋巴瘤。

2 结果

16例患者中，非霍奇金淋巴瘤（NHL）8例（含1例36岁哺乳期NHL），弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）6例，滤泡性淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例。左乳单发肿块7例，右乳单发肿块4例，左乳多发肿块1例，双乳多发肿块2例，双乳单发肿块1例，1例未见明显肿块仅见右乳不均质回声区。测值范围在 0.5 cm×0.3 cm～10 cm×10 cm，平均值 2.73～3.36 cm。多数病灶位于9～12点区域。

本组病例中，治疗前超声诊断为乳腺囊性增生3例，纤维腺瘤1例，叶状肿瘤1例，炎性病变1例，局灶性增生1例，低回声灶1例，仅提示肿瘤1例，提示为乳腺癌7例，总体诊断为恶性肿瘤的仅占43.75%（7/16）。

6例于术前行超声引导下乳腺肿块活检术，病理证实为PBL后行化疗及放疗，应用超声动态随访，2例待乳腺肿块缩小、病情好转后行单侧乳房根治术并腋下淋巴结清扫术，4例未行手术采取放化疗临床随访的治疗方案，所有患者均行临床长期动态随访。

16例患者19只患病乳房的肿块声像图表现：0～2 cm 6只患病乳房，≥2 cm 13只；实性低回声12只，不均质回声4只，极低回声3只；界限清5只，不清 14只；边缘分叶状 2只，规整5只，不规整12只；内部回声均匀3只，不均匀16只；后方回声增强10只，衰减7只，无明显变化2只；腋窝淋巴结肿大6例，无腋窝淋巴结肿大6例，并颈部淋巴结肿大4例；血流（Adler分级）：0～Ⅰ级 7 只，Ⅱ～Ⅲ级 12 只。

3 讨论

原发性乳腺恶性淋巴瘤因发病率低，在临床中极易误诊，超声医师也因此病少见、缺乏典型声像图特点而易将其误诊为其他乳腺疾病。

图1 右乳 淋巴瘤，界限尚清，边缘呈大分叶状，内血流信号丰富。图2 左乳NHL，侵及全层腺体，界限不清，边缘不规整，后方回声增强。图3 同一病例，右乳NHL，后方回声有衰减。图4 右乳NHL，右乳极低回声结节，界清，欠规整，后方回声增强。图5左乳NHL，二维声像图表现为不均质回声病变，周边为中强回声，中央为低回声，界限不清，弹性成像显示病灶范围，总体质地硬，中心较软。Figure 1.The ultrasonogram of Burkitt lymphoma in the right breast,with well defined margin and lobular edge.CDFI shows rich blood flow.Figure 2.Left breast NHL invading the whole breast with obscure margin,irregular edge and echo enhancement behind.Figure 3.The same case as Figure 2.It shows right breast NHL with echo attenuation behind.Figure 4.Right breast NHL.A very hypoechoic nodule is found with clear margin,rough edge and echo enhancement behind.Figure 5.Left breast NHL.The sonography shows a heterogeneous mass with hyper-echo peripherally and hypo-echo inside.Elasticity imaging shows the boundary of the mass,with hard texture peripherally and a little bit soft inside.

目前认为PBL来源于乳腺黏膜相关组织，B细胞来源、恶性程度较低，其特点之一是瘤细胞浸润并破坏腺体[2-3]。作为一种特殊类型的乳腺恶性肿瘤，PBL的治疗方法有别于其他乳腺肿瘤，一般采用手术、放疗及化疗等相结合的综合治疗，因此及时正确的诊断就成为治疗的关键，一经确诊，宜先行化疗，对局限于单侧乳腺的患者可采用单纯乳腺切除术，术后及时化疗和/或放疗，对同侧腋窝淋巴结肿大者，同时行腋窝淋巴结清扫术。双侧或已有远处转移时，以全身化疗为主，配合放疗和/或手术。

超声对乳腺疾病较好的诊断能力已得到公认，对乳腺癌的诊断准确率达80%以上，可是对PBL却很难作出正确诊断。敬基刚等[4]认为PBL表现为单发或多发的低回声不规则不均匀结节，内部可以有丝网状结构，后方回声增强，内部血流较丰富，常伴有同侧腋窝淋巴结肿大。王蕾等[5]认为PBL的超声检查中，低回声、外上象限、肿物后方回声增强、肿物内有丰富血流信号为主要特征。

本组16例19只乳房PBL的声像图表现总结如下（图1～5）：①单乳或双乳多发病灶所占比例相对较高，本组多发病灶占31%（5/16）；②肿瘤体积一般较大，本组 2～5 cm的肿块占 37%（7/19），＞5 cm 的肿块占 26%（5/19）；③多数具备典型恶性肿瘤的特点（63%，12/19），表现为界限不清，边缘不规整，内回声杂乱，可以侵犯乳房后间隙，或伴有皮肤及皮下脂肪层增厚、水肿；④内部以低回声及极低回声多见，可有类似于原发性甲状腺淋巴瘤的网状改变[6]。本组病例声像图类似良性表现的占37%（7/19）：1例肿块界限清楚，边缘呈分叶状，内部回声尚均匀，误诊为纤维腺瘤；1例为哺乳期乳腺，病灶表现为片状高低回声混杂区，界限不清，误诊为乳腺炎；1例仅见界限欠清的低回声区，未检出血流信号；1例为增生的腺体内界限模糊的不均质回声区，无占位效应，误诊为局灶性增生；3例小病灶（1例＜2 cm，2例＜1 cm）误诊为囊性增生，表现为极低回声结节，界清规整，内部回声均匀，无腋下淋巴结肿大，未行CDFI检查。PBL的极低回声表现或许可以用其病理表现解释，显微镜下可见病灶内较单一的、大小较一致的细胞弥漫不均匀分布，这也提醒超声医师在遇到类似囊性改变的结节时要常规观察内部有无血供；⑤内部钙化较少出现，本组仅26%（5/19）的肿物内出现点状或簇状钙化；后方回声多表现为增强（10/19），衰减少见（7/19）。这都与一般乳腺癌的典型表现明显不同。⑥常伴发同侧腋窝淋巴结肿大（6/16）或双侧腋窝、颈部锁骨上淋巴结肿大（4/16）；⑦CDFI多表现为丰富的血流信号，但无特异性，不能作为与乳腺癌的鉴别依据。

超声对PBL的临床诊断作用不大，其重要价值主要体现在以下3方面：①治疗前对乳房病灶及相关区域淋巴结的详细描述、评价，为临床实施进一步的治疗提供影像学信息；②超声引导下穿刺活检，避免盲目手术，从而采取正确的治疗方案；③作为临床疗效评价的重要影像学检查方法：对于可行手术的病人，动态观察术前化疗的效果，为把握手术时机提供依据。对于不能手术仅行化疗和/或放疗的病人，可作为临床随诊的手段。

虽然超声对PBL的诊断存在困难，但在肿瘤的观察、穿刺活检及临床随访中发挥了重要的作用，存在一定优势。重视该病的临床表现及声像图特征将有助于超声及临床医师的诊断和治疗。

[1]Jeanneret-Sozzi W,Taghian A,Epelhaum R,et al.Primary breast lymphoma:patient profile,outcome and prognostic factors;amulticentre rare cancer network study[J].BMC Cancer,2008,1(8):86.

[2]Isaacson PG,Wright DH.Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue[J].Cancer,1984,53:2515.

[3]Bobrow LG.Breast lymphoma：A clinicopathologic review[J].Hum Pathol,1993,24(3):274-278.

[4]敬基刚，彭玉兰，李嘉俊.乳腺淋巴瘤的超声图像特征[J].华西医学，2008，23（3）：572-573.

[5]王蕾，刘赫，姜玉新，等.原发性乳腺淋巴瘤超声表现、临床及病理特征[J]. 中国医学影像技术，2011，27(1)：91-94.

[6]贾志莺，蒋殿虎，张连花.原发性甲状腺淋巴瘤的声像图特征分析[J]. 中华超声影像学杂志，2010，19（5）：457-458.