CT灌注成像在急性脑梗死患者溶栓疗效评价中的应用

耿建红，刘志辉，刘美萍，李雪梅，周茂义

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊261031)

脑梗死发病后的3～6 h，如为溶栓适应证且无禁忌证，正确使用溶栓药物治疗，被视为当前最有效的治疗方法，可使闭塞血管再通，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损失，挽救缺血半暗带，从而降低病死率和致残率，提高生存率和生存患者的生活质量。目前溶栓疗效研究主要集中在溶栓后症状改善及神经功能缺损评分方面［1］。本研究采用64排64层螺旋CT对急性脑梗死患者进行CT灌注成像(CTPI)检查，观察静脉溶栓治疗前后脑缺血半暗带的变化，探讨其在急性脑梗死溶栓疗效评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2010年12月潍坊医学院附属医院收治的发病6 h内、临床拟诊大脑半球梗死的患者35例，男20例，女15例;年龄44～70岁;均符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准［2］。所有研究对象入院时即刻用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评分，行头颅CT和CTPI检查。CTPI显示存在缺血半暗带且相对脑血流量(rCBF)＞0.25及相对脑血容量(rCBV)正常或轻度降低的患者进行溶栓治疗。于溶栓治疗后5～7d再行头颅CT和CTPI检查，并用NIHSS进行神经功能缺损评分。本组35例符合溶栓适应证，并排除禁忌证［3］。

1.2 溶栓方法 采用静脉溶栓疗法:尿激酶2.0万IU/kg，加入0.9%生理盐水100 mL中，于1 h内静滴完毕。如在尿激酶静滴过程中患者出现头痛、症状加重或意识障碍等，则立即停止静滴，并迅速复查颅脑CT。溶栓后24 h内不予以抗血小板药物及抗凝剂，24 h后予以急性脑梗死常规治疗，包括抗血小板、调节血压血糖、降脂等。

1.3 CTPI方法 采用Philips Brilliance 64排64层螺旋CT机。使用德国Irich medical高压注射器于患者肘前静脉团注非离子型对比剂(优维显300 mg/mL)40 mL，连续动态扫描。将扫描得到的图像传送至工作站，利用Philips公司CTPI软件包进行后处理。依据灌注参数图所示的灌注异常范围，在局部脑血流量图上首先定义病变范围。在病变区及对侧大脑半球相应区域，根据缺血范围的大小采用人工手动方法，分别选择1～4个感兴趣区(感兴趣区的选取尽量避开血管和脑沟)，得到病变区及对侧相应区域(对照值)脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)和平均通过时间(MTT)。用镜像的方法测量病变对侧相应区的CBF、CBV、TTP值，并将病变侧CBF、CBV、MTT值除以正常对照侧相应值，分别获得rCBF、rCBV、rMTT。

1.4 神经功能缺损评分方法 采用NIHSS对患者进行神经功能缺损评分，从意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍和忽视症等11个方面对患者作出全面、客观的评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组35例患者发病后、溶栓前颅脑CT平扫均未发现与临床症状相对应的病灶。CTPI检查均发现与临床症状相对应的脑灌注异常区，表现为缺血中心区CBF、CBV明显降低，MTT延迟(无法测量MTT值);缺血边缘区CBF降低，CBV正常或轻度降低，MTT明显延迟;脑组织的CBF、CBV由缺血中心区向外逐渐增高，MTT逐渐缩短，呈阶梯样改变，表明存在缺血半暗带，且缺血半暗带的 rCBF＞ 0.25，rCBV正常或轻度升高或轻度降低。

本组35例溶栓治疗后5～7 d，颅脑CT平扫均显示急性脑梗死相对应区域的低密度灶，未发现出血性转化者。CTPI检查显示，33例患者的脑灌注异常范围缩小。

溶栓治疗前后，35例患者梗死核心区和缺血半暗带区的rCBF、rCBV、rMTT及其神经功能缺损评分比较见表1。

表1 溶栓治疗前后梗死核心区、缺血半暗带区各灌注参数值及神经功能缺损评分比较(±s)

表1 溶栓治疗前后梗死核心区、缺血半暗带区各灌注参数值及神经功能缺损评分比较(±s)

注:与溶栓前相比，*P＜0.01，△P＜0.05

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3 讨论

急性脑梗死的梗死灶由缺血中心的坏死灶和其周边的半暗带组成。缺血半暗带是一个动态过程，一般有两种转归，一部分缺血区血流恢复，逐步转变为正常脑组织;另一部分转变为永久性梗死灶。目前抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗。研究［4］发现，CTPI能在超早期发现脑缺血的部位和病变范围，可以在出现症状30 min后即显示异常病灶，从影像学角度证实缺血半暗带的存在，并能真正反映脑缺血的范围。

CTPI检查快速简便、图像空间分辨率较高，且在卒中患者急诊常规CT检查后，可立即进行CTPI，能节约有限而又十分宝贵的治疗时间窗内的时间。目前认为［5］，CBF、MTT、CBV正常或轻度增加即为半暗带;CBF下降、MTT延长、CBV下降为梗死组织;CBF正常或轻度增加、MTT缩短或正常、CBV增加为血流再灌注组织;CBF和CBV均显著增加为脑组织过度灌注信息。Sparacia等［6］利用颅脑CTPI测算的rCBF来区分脑梗死和半暗带组织，将rCBF =0.20定为缺血半暗带的最低限值，如rCBF在0.25～0.35，则为溶栓治疗疗效明显，若 rCBF＜0.20，则为脑坏死组织，不宜溶栓。本组研究对象的rCBF＞0.25。

目前有关CTPI的研究［7～9］主要集中在急性脑梗死的早期诊断方面，而其对溶栓疗效的评价作用的研究尚未见报道。本研究结果显示，大部分急性脑梗死患者溶栓后脑灌注情况明显改善，脑缺血半暗带区rCBF显著增大，rMTT明显减小;而梗死核心区的rCBF、rCBV无明显变化。溶栓后患者神经功能缺损情况得到较快、较好的改善。提示CTPI在急性脑梗死静脉溶栓疗效评价中有一定的应用价值。

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