不同麻醉方法对开胸手术应激反应的影响

陈靖军 李雪新 李克寒 王承海 韩雪萍

不同麻醉方法对开胸手术应激反应的影响

陈靖军 李雪新 李克寒 王承海 韩雪萍

目的 观察不同麻醉方法对开胸手术应激反应的影响。方法 将50例食管癌根治术患者随机分为两组，每组25例。A组为全凭静脉麻醉组，B组为全麻联合胸段硬膜外阻滞组。分别于麻醉诱导前(T1)、切皮前(T2)、手术30 min(T3)，手术1 h(T4)、手术2 h(T5)抽取血样，所采血样分别送检生长激素(GH)。结果 两组患者血清GH含量从T1时间点开始随着麻醉和手术进行逐渐升高并于T4时间点达到高峰，随后逐渐下降。GH血清含量A组T3＞B组T3，A组T4＞B组T4，A组T5＞B组T5(P＜0.05)。结论 全麻联合胸段硬膜外阻滞可明显减轻术中应激反应，是一种在临床上值得推广的麻醉方法。

全凭静脉麻醉; 全麻联合胸段硬膜外阻滞; 应激反应

手术创伤可导致机体明显的应激反应，强烈的应激反应给机体带来严重代谢和内稳态紊乱。生长激素(GH)被认为是应激反应的良好指标。本研究通过观察食管癌根治术患者术中血清生长激素(GH)的动态变化以及两种麻醉方法对其影响，观察不同麻醉方法对开胸手术应激反应的影响，从而寻求可减轻应激反应的理想麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。50例ASAⅠ～Ⅱ级择期行食管癌根治术患者，男32例，女18例，42～69岁，体重45～75 kg，无内分泌疾病，术前未服用激素类药物。随机数字表法随机分为两组，每组25例。A组为全凭静脉麻醉组，B组为全麻联合胸段硬膜外阻滞组。

1.2 方法 两组患者均采用同样的方法进行全麻诱导和维持，咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、琥珀胆碱1～1.5 mg/kg静脉诱导，插管后接麻醉机行机械通气，PET CO2维持在30～35 mm Hg之间。采用微量注射泵以4～6 mg/(kg·h)的速度连续输注异丙酚和按需静脉注射维库溴铵、芬太尼维持，使BIS值在40～60之间。本实验监测BIS值以准确了解术中的麻醉深度，而BIS值在40～60之间表明麻醉深度适宜。B组在麻醉诱导前经T4～T5或者T5～T6间隙硬膜外穿刺，1%利多卡因+0.5%罗哌卡因硬膜外阻滞，试验量5 ml，5 min后追加5～8 ml，使麻醉平面维持T2～T9，后4～6 ml/h追加。监测收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、ECG、SpO2和呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导前(T1)、切皮前(T2)、手术30 min(T3)，手术 1 h(T4)、手术 2 h(T5)抽取锁骨下静脉血，全部标本室温下静置、离心，分离出血清保存，统一时间集中测定血清生长激素(GH)。

血液动力学的稳定性由术中心血管事件发生的频率来评价。心血管事件定义为:平均动脉压(MAP)较麻醉前基础值持续升高或降低25%，或高于16.25 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，或低于9.31 kPa，持续超过1 min;心率(HR)较麻醉前基础值持续升高或降低25%，或高于100次/min，或低于60次/min持续超过1 min。基础值为术前1 d早、中、晚3次测定的平均值。在MAP或HR为达到上述标准前不使用血管活性药物，超过上述标准可根据情况使用血管活性药物，并记录术中心血管事件为1次。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 10.0统计分析软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料采用秩和检验，计量资料组内比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组性别、年龄、体重和ASA分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A组中MAP和HR升高的事件明显多于B组(P＜0.05);B组中MAP和HR降低的事件明显多于A组(P＜0.05)。两组均未出现心脑血管并发症。见表1。

表1 两组患者术中血流动力学比较(，次)

表1 两组患者术中血流动力学比较(，次)

注:两组比较，P＜0.05

项目 A组(n=25) B组(n=25)MAP升高事件次数4.8±1.2 1.2±0.8 MAP降低事件次数 0.13±0.29 2.8±1.02 HR升高事件次数 3.22±0.91 0.98±1.21 HR降低事件次数0.05±0.24 2.7±1.11

2.2 两组患者血清GH含量从T1时间点开始随着麻醉和手术的进行逐渐升高，在T4时间点达到高峰，随后逐渐下降。组间比较:T3时间点，GH血清含量A组＞B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。T4时间点，A组GH血清含量＞B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。T5时间点，A组GH血清含量＞B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术中血清GH含量变化(x ± s，ng/ml)

3 讨论

近年来研究表明，神经、内分泌、免疫系统三者之间相互作用，相互制约，共同参与了应激反应。疼痛刺激由末梢向大脑皮层传递过程中，有些电信号经细胞轴突投射传至丘脑后区，引起去甲肾上腺素释放增加，使血压升高［1，2］。一般情况下，临床不允许达到抑制脑干及下丘脑的麻醉深度。因此，刺激信号传至丘脑后区仍可通过神经内分泌系统发挥心血管应激反应。全凭静脉麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统或下丘脑向大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害刺激向中枢的传导［3］。除非术前给予大量阿片类药，全麻不能抑制应激反应［4］，甚至可以加重不良反应［5］。

从应激反应的角度看，全麻联合硬膜外麻醉可在神经根水平阻滞经感觉神经传入的刺激，而经膈神经和迷走神经等次要传入途径的刺激在中枢被全麻所抑制，具有较完善的局部镇痛和肌松作用［6］，减轻手术对患者的刺激，减少麻醉知觉的发生，这种中枢及外周的双重抑制有效地抑制了手术所致的应激反应。硬膜外阻滞不仅使与手术相关的交感神经充分阻滞，而且阻滞了手术部位躯体感觉神经的向心传导，从而降低了交感神经紧张性［7］。硬膜外阻滞加全麻可互补彼此不足，减少全麻药的需要量，有利于对应激反应和血流动力学调控，且术后清醒完全，有利于深呼吸、咳嗽、咳痰及呼吸功能的恢复。因此，全麻联合胸段硬膜外阻滞可明显减轻术中应激反应，是一种在临床上值得推广的麻醉方法。

［1］韩济生．神经科学纲要［M］．北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993:360，538．

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［6］林鹰．硬膜外腔神经阻滞在肺癌手术中及术后的应用［J］．临床麻醉学杂志，1998，14(1):56．

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.01.011

471003河南科技大学第一附属医院(陈靖军，李雪新，李克寒);山东省烟台山医院(王承海);郑州大学第一附属医院(韩雪萍)

陈靖军

2011－10－17)

(本文编辑:王宇)

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