急性外源性脑衰竭发生情况回顾分析

郜宪林

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

脑衰竭，特别是外源性脑衰竭，由于临床表现多样，且缺乏统一的诊断标准，往往使得困惑不已，不能及时做出准确的诊断和治疗，造成医患沟通障碍，为医疗纠纷埋下隐患。我们回顾性分析了2011年3月1日～2011年8月31日入住心内科的745例患者的临床资料，认为其中105例在住院期间发生了急性外源性脑衰竭，现将其病因、临床表现、诊断和治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 心内科患者745例中男353例，女392例，年龄26～86岁，平均62.7岁；冠心病383例，高血压病127例，心脏瓣膜病134例，其他如心肌炎、心肌病等101例（同时患多种疾病者不重复计数）。入院时已有脑衰竭或既往有精神性疾病的患者不在调查的范围，资料不完整或入院后证实为其他系统疾病者也被排除在外。

被调查的745例中，105例被认为在住院期间发生了急性脑衰竭，占14.1%，各年龄段和各类疾病脑衰竭发生情况见表1。通过表1可以看出随年龄增长，脑衰竭的发生率逐渐增高，特别是75岁以上的老年人，发生率达到28.1%，比60～74岁年龄组高出近一倍；各年龄段相比，在排除疾病种类不同的因素后差异仍具有显著性意义，P＜0.01。105例脑衰竭患者中男51例，女54例，与非脑衰竭组患者相比无显著性差异，因而脑衰竭的发生与性别无关。

1.2 发生原因与诱因 对脑衰竭患者的临床资料进行分析：心力衰竭26例，占24.7%；心率失常及低血压20例，占19.02%；水电解质平衡紊乱16例，占15.24；高血压12例，占11.43%；感染和发热10例，占9.52%；酒精药物8例，占7.62%；介入手术后5例，占4.67%；原因不明17例，占16.19%。引起脑衰竭的原因中排在前三位的分别是心力衰竭、心律失常及低血压、水电解质平衡紊乱三类，共占到所有患者的59.02%以上。感染和发热也是较常见的诱发因素，占所有患者的9.52%，多是合并呼吸系统和泌尿系统感染。其他少见的原因如酒精和药物（摄取或戒断）及营养缺乏等。介入手术后患者有5例出现脑衰竭症状，与相同年龄段其他相比其发生率并不高。原因不明者占16.19%，多为70岁以上的老年人占75%以上。另外大约10%的患者由两种或两种以上的原因引起。

表1 各年龄段和各类疾病脑衰竭发生情况（n,%）

1.3 临床表现 1）前驱症状。只有约10%的患者在发病前1～2 d之内出现疲乏、焦虑、失眠等非特异性的症状且被记录下来。2）意识障碍。所有患者均有意识障碍，意识水平下降占35%；意识内容改变占55%；双相意识障碍约占10%，表现为抑制和兴奋症状交替存。3）知觉障碍。发生率65%的患者，错视最常见；幻觉出现率约55%，内容常带有恐怖性；定向障碍50%，初期表现为时间定向不良、注意涣散，重者出现地点和人物的定向障碍，甚至自我定向障碍。4）思维障碍。大多数患者存在思维过程缓慢，思维结构松散，推理过程和判断能力受损。5）情绪障碍。情绪不稳和焦虑占45%，抑郁或淡漠占35%，恐怖和愤怒占20%。6）不自主运动相对少见，仅见10%的患者，多为震颤，少有癫痫发作。7）睡眠障碍。50%以上的患者有白天嗜睡，夜间兴奋不眠；70%以上的患者各种症状都有昼轻夜重的特点。

1.4 诊断情况 诊断为脑衰竭患者，只有31例在住院期间明确了该综合征的诊断，诊断率大约30%，且多数是患者出现了原发病不能解释的神经精神症状而由神经内科医生会诊做出。大部分患者根据病因分别被诊断为心脑综合征、高血压脑病、多脏器衰竭、低渗脑病等，或直接根据患者的症状诊断为急性谵妄状态、急性脑综合征、急性精神错乱等。但83%以上的患者通过详细询问病史、全面体格检查、必要的实验检查（血便尿的常规、生化等）和辅助检查（心电图、心脏超声、脑CT或MRI等）最终明确病因，同时排出颅内器质性病变所引起。大约15%的患者最终没能明确病因，或仅有轻度的生化异常、发热等，看似不足以引起神智精神的改变。

1.5 治疗及预后病因 明确者都给予了病因治疗，如抗心衰、抗感染、纠正缺氧和电解质紊乱等。约60%的患者症状突出者给予了对症治疗，对兴奋躁动症状明显者应用药物排前三位的分别是安定、苯巴比妥钠和氟哌啶醇。经病因治疗和对症治疗后，死亡16例，死亡率15.2%。死亡原因主要是不能控制的心力衰竭、心律失常和严重的感染；由一些可逆因素引起的脑衰竭，其死亡率似乎并未明显增加；而原因不明脑衰竭患者并无死亡，可能是原发病相对较轻的原因。未死亡的患者，脑衰竭的症状持续时间在6 h～5 d，脑衰竭症状消失好转。3例在症状消失之前放弃治疗。

2 讨论

脑衰竭，系指脑部或脑部以外病损累及脑部，使其功能发生障碍，失去代偿能力，形成脑衰竭状态。以前由于对其病理生理过程认识的不足，常根据病因和临床表现分别称为“某某脑病”、“精神错乱”、“谵妄状态”、“中毒感染状态”[1]。急性脑衰竭则是急性出现的脑功能障碍，表现为“精神错乱”，严重时出现昏迷。临床上的脑衰竭多指急性脑衰竭。根据病因不同，脑衰竭又可分为内源性和外源性两种，前者指原发于脑内病变，如脑出血、脑梗死等；后者指脑组织结构本身没有改变，仅由于脑外的原因导致脑功能障碍，如心力衰竭、低血糖、低血钠等。

通过对心内科住院进行回顾性分析，发现外源性脑衰竭的发生率高达14.1%，而75岁以上的老年人高达28.1%，与其它报道接近[2-3]。

脑衰竭的常见易感因素有高龄、酒瘾、药物依赖、脑部原有器质性病变、手术后等[4-6]。心内科住院患者多为老年人且常同时合并脑血管疾病，这是其脑衰竭发生率高的重要原因。全身各系统的疾病都可以导致脑衰竭的发生，其中以感染、发热和药物最常见，本组调查显示，心力衰竭、心律失常及低血压、水电解质平衡紊乱、感染和发热等均是较常见的原因。值得注意的是原因不明行者并不少见，这些患者可能仅有轻度的发热、心功能不全、电解质紊乱或其他改变，似乎不足以引起脑衰竭的发生，应该进行更深入的调查研究以明确病因。这类患者多见于老年人，可能由于衰老致脑功能减退，在正常情况下勉强维持其正常功能，一旦遇到诸如环境改变等诱因，脑功能失去代偿能力而发病[1]。人的大脑是一部极其复杂的“信息机器”，不难理解，如此复杂的机器很容易因燃料供应不足，或基本的功能单位/神经元的微小改变而受到损伤，表现出功能障碍的症状而出现脑衰竭。当然，不同病因引起脑衰竭的机制不同，譬如很多疾病和有毒物质都可以降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用，使脑功能下降，还可进一步使脑内兴奋性和抑制性神经递质的比例失调，从而出现抑制性或兴奋性症状[7]。

急性外源性脑衰竭除原发病的各种临床表现外，主要表现为急性意识障碍，包括觉醒程度的降低和意识内容的改变。本调查显示，与内源性脑衰竭不同，外源性脑衰竭患者意识内容改变较多见，而觉醒程度下降可不明显，甚至出现中枢神经兴奋性增高的表现，一般没有神经系统局灶损害的定位症状和体征。

急性外源性脑衰竭的治疗主要是病因治疗、对症治疗和支持治疗。首先应积极寻找导致脑衰竭的基本病因，尽可能去除诱因，如纠正患者的心衰、抗感染、维持正常的血压；保证热量的摄入、避免多种药物的合并应用等。针对病因及时采取有效的措施是治疗脑衰竭的关键，患者的预后也主要取决于原发病的严重程度和治疗的难易程度。一般来说，感染、电解质平衡紊乱、酒精药物中毒或依赖、一过性的心力衰竭或心律失常等引起的脑衰竭预后相对较好，而严重的器质性心脏病引起的心力衰竭和心律失常、难以纠正的电解质紊乱、多脏器损害等疾病引起的脑衰竭预后较差。兴奋和躁动症状明显的患者可给予小剂量抗精神病药[8]，如氟哌啶醇5mg～10 mg肌内注射，可有效地控制症状，慎用巴比妥类和苯二氮卓类镇静药物，因可引起意识混浊加重，甚至使患者由兴奋转入抑制而出现昏迷。嗜睡和昏迷的患者可根据病情选择性应用皮层兴奋剂、阿片受体拮抗剂及脑保护剂等，如胞磷胆碱、纳洛酮、脑复康等药物。其它对症和支持治疗，如补充充足的热量和B族维生素、提供适宜的环境（安静、光线充足、家人陪护等）、心理护理等均可在一定程度上减轻患者的精神症状[7]。

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