小剂量肝素治疗羊水过少的临床观察及护理

何春燕

(宝坻区人民医院,天津 宝坻 301800)

羊水过少可发生在妊娠各期，但以妊娠晚期较为常见，多以剖宫产结束妊娠,发病率0.4%～4%[1]。而中期妊娠及胎儿未成熟的晚期妊娠常需保守期待治疗，中、晚期妊娠羊水过少患者进行肝素治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2010年10月～2011年9月期间孕23～34周单纯羊水过少患者58例，B超除外胎儿畸形，孕妇无妊娠高血压综合征、抗磷脂综合征等并发症，无内科合并症。治疗组28例（其中既往死胎史2次1例，3次1例，胎儿宫内发育受限1例），中期妊娠6例（23～28周），晚期妊娠22例（29～34周）；对照组30例，中期妊娠8例（25～28周），晚期妊娠22例（28～34周）。孕妇年龄20～35岁，平均年龄28岁，平均孕周30周，两组年龄及孕周无显著性差异。

1.2 治疗方法 治疗前获得知情同意后，治疗组给予5%葡萄糖500 mL、肝素50 mg静点，4～6 h滴完，每日1次。对照组静点能量合剂，脉通液各500 mL/d，同时每天饮水或奶、汤1000 mL。均7 d为一疗程，一疗程后复查B超，无效者直接进入下一疗程，连续用药不超两个疗程，连续两个疗程无效者，羊水绝对过少,＜30周则放弃妊娠，其余门诊随访。治疗组治疗期间隔日检测凝血功能、一周查血小板一次，若有出血倾向则终止治疗。

1.3 统计学处理 两组间均数比较用t检验，组内治疗前后比较用配对t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床效果比较 见表1。

治疗一个疗程：治疗组28例，有效23例，占82.14%;对照组30例中有效14例，占46.67%。

表1 两组治疗一疗程后羊水量比较（x-±s，cm）

2.2 妊娠结局 治疗组患者28例，剖宫产10例，羊水污染3例，新生儿轻度窒息1例，产后出血量约150 ml。对照组患者30例，剖宫产14例，羊水污染7例，新生儿轻度窒息4例，产后出血量约143 mL。对照组1例26周，治疗组1例30周，治疗两个疗程后羊水绝对过少要求放弃妊娠行引产术，胎盘病理报告：胎盘血管梗塞、钙化。其余56例均获得活婴，治疗组3次死胎史一例35周早产，新生儿1800 g，病理报告：胎盘血管梗塞、钙化。其余均足月正常体重，新生儿无重度窒息者。

2.3 新生儿随访 新生儿体检和半年体检均由儿科医生执行，所有新生儿随访至半岁，未见发育畸形，智能、体能发育均正常。

3 讨论

羊水过少是胎儿宫内危险的重要信号之一，围生儿死亡率和发病率高达13.3%，早期发现并积极处理非常重要。羊水过少的发生原因尚不明确，与胎儿畸形、羊膜病变、母亲因素、胎盘功能不良有关。由于胎盘产生大量肝素酶，破坏内源性肝素，使血液处于高凝状态，血流缓慢；胎盘功能低下时胎盘绒毛和绒毛血管基底膜纤维素沉积，动脉闭塞，血栓形成，使胎盘梗死，胎盘的血液灌注减少，使胎儿胎盘循环减少，最终形成羊水过少[2]。

目前对于羊水过少的治疗尚无理想的方案，国内对足月前的患者多采用反复羊膜腔内注射生理盐水以改善预后，羊水补充法易导致羊膜腔内感染，且患者不宜接受；近年来有报道应用静脉丹参液输入法活血扩容治疗羊水过少，但丹参的剂量和药物作用机理、治疗效果有待进一步探讨。应用肝素治疗妊娠期高血压、抗磷脂综合征时，意外发现合并羊水过少患者羊水量明显增加。肝素具有抗凝、保护血管内皮细胞、抑制血小板集聚、抗炎、抗补体等生物学作用，能明显改善血液高凝状态，改善胎盘血流灌注，从而改善胎儿宫内生长环境和胎儿预后。肝素治疗妊娠中晚期羊水过少的机制可能为：1）肝素阻断纤维蛋白原转变为纤维蛋白，防止其在胎盘血管基底膜上沉积，维持基底膜的通透性，改善胎盘血流灌注。2)肝素通过其抗凝作用，改善血液高凝状态，促进血液循环，使胎儿血液循环量增加。3）小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血管梗死，保持子宫胎盘血流通畅。4）可结合并灭活血管紧张素和血管活性物质，防止血管收缩，使胎盘血流量增加。5）具有抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，使尿量增加[3]。

因肝素不通过胎盘，对胎儿无影响，现已广泛应用于治疗妊娠高血压综合征、胎儿生长受限（FGR）、各种产科原因所致DIC、妊娠合并抗磷脂综合征及习惯性流产的防治等[4]。肝素治疗妊娠期羊水过少能明显提高羊水指数P＜0.01，羊水污染率及新生儿窒息率低于对照组P＜0.05,差异有显著性。剖宫产率、产后出血量无显著性差异。治疗过程中应动态监测凝血功能及血小板数，本组无一例凝血功能及血小板异常，无出血倾向。护理人员应向患者及家属介绍有关羊水过少的基本知识和对围生期结局的影响，提高患者的保健意识，积极的配合治疗。孕期应密切监护，注意胎儿的生长发育及妊娠并发症的出现。教会患者胎动计数的方法做自我胎动监护。遵医嘱给予左侧卧位，氧气吸入30 min，每日两次。由于肝素的最大副作用是出血，用药期间密切观察患者有无齿龈、鼻及皮下出血。用药时应严格执行查对制度，用量要准确。治疗过程中应动态监测凝血时间及血小板功能，部分凝血活酶时间（APTT）等指标。APTT取血时间要在肝素用完后4～6 h，并及时送检。本组无一例出血现象发生。

妊娠期使用肝素的患者，分娩前要做好停药准备。硬膜外麻醉和阴部神经组织麻醉在停药后24 h施行。防止产时发生凝血障碍而致大出血。

[1]乐杰.妇产科学[M].第七 版.北京:人民卫生出版社,2008:128-129.

[2] 陈绍正.肝素治疗羊水过少的临床疗效观察[J].华北煤炭医学院学报，2007,9(1)：86-87.

[3]褚红女，黄何凤.肝素酶在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志,2003，38：444－445.

[4] 陈敦金，余琳.抗凝剂在妊娠及分娩并发症中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006，22（3）：170-171.