多囊卵巢综合征IR患者饮食控制及药物干预对近、远期并发症的影响

韩美英,岳闽燕,刘付彪,徐鲁军

（广饶县人民医院，山东 广饶 257300）

多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的内分泌紊乱和糖代谢异常综合征［1］，本文对PCOS存在肥胖胰岛素抵抗（IR）的患者通过改善饮食习惯，增加体育锻炼，降低体重并辅助胰岛素增敏剂，将患者体重指数降到正常范围，解除胰岛素抵抗，使内分泌参数正常，获得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 对我院自2005年6月～2008年6月以来妇产门诊就诊的月经不调患者200例，根据美国生殖医学会（ASRM）推荐的诊断标准［2］：临床表现、内分泌检查、腹部或阴道彩超诊为PCOS，肥胖体重指数≥25，空腹胰岛素≥22 UIu/L或（和）空腹血糖≥4 mmol/L、餐后2 h胰岛素或空腹胰岛素≥3.5 mmol/L为高胰岛素血症或胰岛素抵抗。均月经紊乱。年龄在19～44岁，平均年龄35岁；均不孕就诊；合并肥胖者（以BMI≥25）。PCOS、高雄激素血症诊断标准：1）临床表现具备排卵障碍、雄性激素体征（多毛、痤疮等）。2）超声检查卵巢体积增大(＞10 mL），呈多囊性改变。3）血激素测定：LH/FSH≥2.5，T＞2.5 nmol/L(排除其他他雄性激素过多的相关疾病)，激素测定要求近3月内未用过任何激素类药物，月经3～5 d空腹血，如闭经患者超声未见优势卵泡时取血。本实验将PCOS、高胰岛素血症或胰岛素抵抗的患者按照不配合治疗与配合治疗实施分为对照组和实验组，两组无显著性差异见表1。

1.2 方法 对照组：直接应用氯米芬、人绝经期尿促性腺激素、人绒毛膜促性腺激素（CC/HMG/HCG）促排卵治疗3周期；实验组建立健康的饮食、指导增加体育锻炼并实施胰岛素增敏剂进行减肥降低胰岛素抵抗治疗3月后促排卵治疗方法同对照组。观察两组患者体重、月经周期、基础体温、卵泡发育及内分泌变化，妊娠后观察两组患者合并糖尿病、巨大儿发病率，后期观察两组患者代谢性疾病转归。两组患者均有生育要求的排除输卵管梗阻，观察排卵妊娠成功率。结合所有患者长期饮食、体育锻炼及二甲双胍的应用与否观察多囊卵巢综合症IR内分泌及代谢性疾病的转归。对所有入选患者建立档案，制定治疗计划及监测项目，根据反馈信息及时评估，作好记录。因为多囊卵巢综合症患者治疗复杂，漫长，需要坚强的毅力坚持控制饮食，坚持锻炼并按期服药。一旦体重增加，及时复查检测指标，及时增加药量，而且随时都有放弃治疗的和因为病情需要对照组改行治疗的，所以需要随时记录，及时编组。

1.3 统计学处理 数据经STATA统计软件进行处理采用方差分析和t检验。

2 结果

两组用药物及饮食干预与否比较内分泌变化有显著性差异，见表2。

对照组患者65例有月经周期、体温双相但31例升高幅度及持续时间不理想；检测34例，正常排卵11例妊娠5例早孕期停止发育；17例卵泡小于1.5 cm，闭锁14例卵泡未破裂，黄素化囊肿；35例无卵泡发育；雄性体征及体重减轻不明显。实验组92例转正常月经，67例正常排卵，45例妊娠44例成功，1例胚胎停育，12例卵泡闭锁，10例黄素化囊肿，8例无卵泡发育；多数患者痤疮消退，体重减轻约2.5～7 kg/月；对照组100例，建立月经周期者65%，排卵者34%，受孕率11%，早胚死亡率45%。实验组100例建立月经周期者92%，排卵者67%，受孕率45%，早胚死亡率2%。

表1 两组患者治疗前各项指标比较（x±s)

表2 两组促排卵3周期治疗后内分泌及体重、胰岛素抵抗变化比较（x-±s)

2.1 妊娠期糖尿病、巨大儿发病率 对照组65例，平均体重增长24.6 kg，妊娠期糖尿病20例，占30.2%；巨大儿13例，占20%。实验组87例，平均体重增长16.1 kg,妊娠期糖尿病1例，占1.1%；巨大儿2例，占22%。

2.2 观察6年两组患者内分泌、代谢性疾病发生情况 对照组53例，2～3年发生糖尿病6例，占11.3%，高血压1例，占1.8%；4～6年中糖尿病17例，占32%，高血压9例，占17%。实验组48例患者无发病。（因成功妊娠后部分患者失去联系，部分实验组患者放弃后续治疗重新分组）。

糖耐量餐后2 h胰岛素与空腹胰岛素比值＞20如果不及时进行干预，6年内发展成糖尿病的风险几乎接近100%，但经过干预后，随着体重指数下降、胰岛素抵抗的解除，6年内风险几乎为0，两者比较有较大差异。10年、20年及长期的发展在后续观察中。

3 讨论

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以持续无排卵、雄性激素过多、胰岛素抵抗和卵巢多囊性改变为主要特征，是导致女性月经紊乱、不孕、肥胖的主要原因之一。PCOS是女性常见的内分泌紊乱和糖代谢异常综合征，研究发现其与胰岛素代谢异常、女性体内雄性激素偏高有关，而肥胖的女性胰岛素偏高也是致病的原因［3］。PCOS始发于青春期，生育期表现为月经不调、不孕、肥胖多毛；到了中老年，会出现高血压、糖尿病、心血管疾病甚至是子宫内膜癌。随着人类生活水平的提高，饮食的不节制，肥胖患者逐年增多，因长期肥胖、高促黄体生成素（LH）、高雄性激素对卵巢的刺激，使得卵巢皮质硬化及纤维化，导致排卵障碍以至于不孕，严重影响着患者的心理及家庭生活。然而不正规的治疗，且又严重影响着患者以后的生活质量，这种病理几乎覆盖患者一生。因为其发病原因复杂，治疗过程漫长，给人类带来的危害大，为此我们通过早期内分泌及胰岛素拮抗实验对患者确立诊断，建立良好的治疗模式，观察生育年龄受孕、胎儿安全的宫内环境与肥胖的关系，通过中老年期的治疗，以期待降低妇女高血压、糖尿病、子宫功能失调性出血及内膜癌等的发病，将疾病在萌芽早期切断，达到预防疾病的目的。环境、生活习惯是多囊卵巢综合症的发病机理之一。

随着饮食品类的丰富，肥胖症患者增多，越来越多的研究资料证实其与多囊卵巢综合征的关系：胰岛素抵抗可导致人体脂肪在外周的堆积，增多的脂肪多集中分布在上身，尤其腹部与内脏明显。肥胖降低肝脏合成性结合球蛋白血清游离睾酮的水平增高，雄激素作用被放大；肥胖的脂肪可增加芳香化造成雌酮增高（不受下丘脑／垂体轴的控制），产生无周期的高雌激素环境，加重不排卵，导致月经不规及不孕［4］。

3.1 妊娠与胰岛素抵抗 妊娠可加重组织的胰岛素抵抗，所以多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者未经控制是妊娠合并糖尿病（GDM）的高发人群，一旦合并GDM，饮食控制不好，母婴并发症重且多，预后差。GDM患者即使产后糖代谢异常能够恢复，但较多研究发现产后6周～28年，有2.6%～70%的GDM妇女将发展成2型糖尿病。糖尿病家族史、GDM诊断时空腹血糖的水平、孕期是否需要胰岛素以及产后肥胖程度等均影响GDM发展成为2型糖尿病，所以孕期及产后接受规范化随访及管理，通过对其生活方式的干预主要合理膳食营养，个体化运动计划，保持体重在正常范围以减少GDM，减少或推迟GDM妇女发展成为2型糖尿病。

3.2 有效的干预措施促进生育及内分泌、代谢性疾病的发生 门诊医师及护理工作者从遗传、环境、饮食各方面了解患者多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗的发病相关因素，向患者及家属宣讲PCOS生育期表现为月经不调、不孕、肥胖多毛；到了中老年，会出现高血压、糖尿病、心血管疾病甚至是子宫内膜癌，严重影响身体健康及生活质量，让其充分认识到疾病的危害及严重后果，积极参与到综合干预治疗中。造成胰岛素抵抗肥胖的主要原因:1）不合理的膳食结构，多数患者喜欢以淀粉类面食为主食，不喜欢食蔬菜、水果，喜欢吃含糖份高的食品加之碳水化合物饮品等，刺激胰岛β细胞过度释放胰岛素，产生胰岛素抵抗综合征，增加脂肪在周围组织的堆积，形成肥胖，如果不改善不良环境的刺激，以至于β细胞释放功能降低形成II糖尿病［5］。2）缺乏体育锻炼。随着机械化，体力活动越来越少，致使人们惰性增加，不愿参加体育锻炼，使糖代谢过程无氧酵解减少，产生能量增多，转化为脂肪堆积于臀、腹部。3）胰岛素基因缺陷即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面功能受损,使一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。此时机体为了尽可能将血糖维持在正常水平,代偿性的过多分泌胰岛素，导致高胰岛素血症。采取的主要干预措施：1）仔细分析病情，做好内分泌检查、胰岛素及体重指数记录，通过体重指数的转归了解内分泌变化及胰岛素抵抗状态水平。2）给予合理的膳食指导并做好对家庭所有成员的宣传，参考《中国居民膳食指南》：每天油脂类25 g，奶类及奶制品100 g，豆类及豆制品50 g，兽禽肉类50～100 g，鱼虾类50 g，蛋类25～50 g，淀粉类100～150 g，蔬菜类400～500 g，水果类100～200 g，谷类300～500 g。制定合理饮食计划，早餐以蛋为主食，辅助蔬菜、牛奶、豆浆；中午以面食为主食，加豆制品、蔬菜、肉食、水果；晚上以谷类为主食，加豆制品、蔬菜、肉食、水果。3）每天坚持快步走30 min以上，增加糖无氧酵解，为糖的进一步代谢创造条件。4）鼓励患者用良好的心态坚持履行干预方案，力争体重每月减轻2.5 kg左右，如果体重下降不理想加服用胰岛素增敏剂二甲双胍，增加胰岛素敏感性，协助体重减轻，解除胰岛素抵抗。

通过6年时间对多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者进行治疗干预实验，并选择相应的人群作对照，经过对比分析得出结论：多囊卵巢综合征IR患者通过建立合理的饮食习惯、有效的体育锻炼、口服胰岛素增敏剂解除胰岛素抵抗状态，可使患病妇女建立良好的月经周期、促进排卵及成功妊娠率，降低妊娠期间糖尿病及巨大儿的发生率，降低糖尿病及其它代谢性疾病的发生，减轻了患者的疾苦，同时降低了治病经济负担，节约了卫生资源。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2006:252-255.

[2]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovarysyndrome[J].Fertil Steril,2004,81:19-25.

[3]郑若姮，丁彩云.多囊卵巢综合征发病机制研究新进展[J].国际生育健康/计划生育杂志，2011,30（5）：394-396.

[4]林守清主译.Yen＆Jaffe生殖内分泌[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2006：597-618.

[5]Dumesic DA,Abbott DH,Padmannabhan V.Polycystic ovary syndrome and its developmental origins[J].Rev Endocr Metab Disord,2007,21:1573-2606.