低位肛瘘切除缝合高位引流治疗高位肛瘘的临床观察

唐忠祥

（镇平县侯集镇中心卫生院外科，河南 南阳 474250）

2000年至2010年笔者采用低位切除缝合、高位引流治疗高位肛瘘30例和采用低切高挂治疗高位肛瘘30例进行治疗比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

依据1975年中华全国肛肠会议制定的《肛瘘统一标准分类法》执行。本组60例均符合高位单纯性肛瘘诊断标准。治疗组30例，男26例，女4例，年龄19~70岁，平均45岁；病程2~18年，平均8年。对照组30例，男27例，女3例，年龄20~68岁，平均年龄44岁，病程3~16年，平均6.5年。全部病例瘘管顶端均超过肛直环，内口均在肛隐窝的高位单性肛瘘，既往有手术史4例，排除结核性肛瘘。两组性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术前准备

术前清洁灌肠、备皮，先了解瘘管的走向和内口位置。根据solomon定律，有助于判断内口的位置。肛门指诊可摸到明显凹陷和硬结与外口间呈条索状相连，有压痛处多为内口位置。经外口注入双氧水，放入肛门镜，直肠内放入干棉球，推注双氧水，观察肛隐窝溢泡处即内口位置。自外口注入美蓝染色瘘管及内口作为术中标志。肛瘘管闭索患者，术前作直肠内彩超或核磁共振检查以明确诊断。

1.3 治疗方法

治疗组采用骶管麻醉，常数消毒铺巾、梭形切开瘘管外口，沿瘘管方向逐渐剥离瘘管至肛门外1.5cm处，保护肛管皮肤完整性。在肛管下潜行用眼科组织剪将瘘管从括约肌皮下部、浅部、内括约肌间锐性分离，牵拉瘘管齿线上凹陷处即内口位置。将内口周围0.5cm肛窦肛腺完整切除。如肛瘘穿过肛直环，用中弯扩创，将瘘管自括约肌分离;因肛直环肌纤维相互穿插互有附着，不含因为部分肛直环的切断导致肛门失禁；除非将整个肛直环切断，肌纤维回缩，才造成肛门失禁[1]。其中两例锐性分离肛管时，将肛直环切断，用组织钳夹断端，切开肛管，用可吸收线分层间断缝合肛直环。外翻缝合内口，放置引流片，缝合肛管。多位学者经验证明，一处切开肛直环并缝合，不会选成肛门失禁[2]。术毕，电凝止血后，用双氧水，盐水冲洗刀口，肛管隧道填塞林可霉素、利多卡因凝胶油沙条。间断全层缝合肛门外刀口，不留死腔，最内一针用7号线缝紧，以防渗液污染。塔形分布加压包扎。对照组采用低切高挂术，骶管麻醉后常规消毒，用探针自肛瘘外口探入，手指在直肠中作引导自内口穿出，沿探针依次切开瘘管至肛缘；用刮匙刮除染色的瘘管组织，切开肛管皮肤，引入橡皮筋挂线。刀口内填塞林可霉素利多卡因凝胶油沙条，塔形沙在加压包扎。术后处理，术后禁食3d，给予补液、静脉滴注抗生素、抗厌氧菌药物7d。3d后改用流饮食。大便后常规消毒刀口。拔出肛管隧道内引流条，用双氧水、盐水冲洗后，再填塞林可霉素利多卡因凝胶油沙条。10d后根据肛瘘隧道内芽组织生长情况决定创面处理；肛内芽组织生长良好，用该大霉素盐水冲洗后，厚纱布加压包扎。肛内芽组织生长不良，用磺胺嘧啶锌霜送入隧道内，口服黄芪颗粒冲剂，加强营养，至创面愈合。对照组大便后p.p粉1∶5000坐浴，创面换药，10d后皮筋紧线，皮筋脱落后，创面用磺胺嘧啶锌霜换药至愈合。

1.4 统计方法

采用U检查，X线检查，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效判断标准

按1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准执行。痊愈：症状体征消失、创面完全愈合。未愈：症状、体征无改善或有改善，但创面不愈合，仍有分泌物的溢出。肛门功能评价标准，按芬兰学者Hiltunen的标准执行，正常肛门对粪便、肠液、肠气的控制均正常。肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁，肛门对成形大便不能控制。

2.2 结果

治疗组治愈率为100%。对照组93.5%，两组疗效有差异，P＜0.05。两组治愈时间、平均疼痛时间、肛门部分失禁比较见表1。

表1 两组治愈时间、平均疼痛时间、肛门部分失禁比较（d）

提示低位切除缝合高位引流治疗高位肛瘘有效保留了肛管皮肤与传统低切高挂相比能有效保护肛门功能。愈合时间、术后疼痛时间均较传统术式有明显优势。

3 讨 论

传统高位肛瘘的治疗方法是低切高挂术，术中需用探针自外口探查瘘道及内口，探针一次性探查肛瘘的准确率仅为58%，失误率达44%[3]。传统挂线是靠橡皮筋缓慢勒割瘘管及括约肌，因肛门神经丰富，患者痛苦大，持续时间长，需二次紧线，患者疼痛不能忍受。肛直环被缓慢勒断后与周围组织粘连，不至造成肛门失禁，但肛门功能会有不同程度影响，部分患者术后对稀便、肠液肠气控制力下降，造成不完全肛门失禁。肛门括约肌被勒断后，即使愈合，因瘢痕大，会有沟槽样畸形，肠内黏液自沟槽内流出，使肛门潮湿搔痒。创面开放，污染机会多，愈合缓慢。为探寻一种痛苦小、愈合快、更好保护肛门功能治疗高位肛瘘的新方法；笔者采用低位切除缝合，高位引流治疗高位肛瘘，术前通过solomon定律，肛门扩诊、双氧水法、美蓝染色基本明确了瘘管的分布，内口的位置。术中沿瘘管的走行以瘘管染色为标志，直视下完整切除瘘管至肛门外1.5cm处，为保护肛门皮肤完整性。隧道下切除瘘管，牵拉瘘管，直肠明显凹陷处即内口避免了探针探查的盲目性。如瘘管通过肛直环，采用扩创，将瘘管自括约肌间剥离，保护了肛直环的完整性。如术中切断了肛直环采用分层缝合避免了肛门失禁。低位切除缝合高位引流术具有痛苦小、愈合快、并发症少的优点。

[1]范学顺.高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗[J].中国肛肠杂志,2010,30(5):61.

[2]徐永强.主灶切开支管剥离缝合治疗铁蹄型肛瘘82例疗效观察[J].中国肛肠杂志,2011,31(3):31-32.

[3]邹平峻,陈晓平.探针探查肛瘘的准确性分析[J].中国肛肠杂志,2011,31(5):76.