经阴道筋膜内子宫切除术临床应用效果观察

夏 琴，胡媛华，熊员焕

(1南昌大学，南昌330006;2江西省人民医院)

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，占腹部手术第3位，其方式有多种［1］。随着医学的迅猛发展，人们生活质量的提高，减少手术创伤、提高手术效果已成为妇科医生追求的目标。本文通过对经阴道筋膜内子宫切除术(IVH)、经腹筋膜内子宫切除术(IAH)及经阴道全子宫切除术(TVH)3种术式对比分析，阐述 IVH的优越性及局限性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3月～2011年8月在江西省人民医院妇科因子宫良性疾病而需行子宫切除术的病例150例，随机分成3组，每组50例，分别行IVH、IAH、TVH进行治疗。150例患者中，手术指征包括子宫肌瘤89例、子宫腺肌症35例、功能失调性子宫出血26例;既往有腹部手术史(阑尾切除、胆囊切除等)27例，有盆腔手术史(剖宫产、子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿剥除等)18例。3组的年龄、体质量、产次、子宫大小、无阴道分娩史、手术指征、既往手术史差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 3组患者均行常规术前检查，排除手术及麻醉禁忌。术前常规做宫颈TCT及B超检查，行阴道分泌物检查，并常规用0.25%的碘伏溶液冲洗阴道，1次/d，共2 d，特别注意清洁阴道深处的分泌物。手术前夜及手术当日清晨作清洁灌肠，经阴道手术者剃除阴毛。术前30 min均预防性给予抗生素(头孢类+甲硝唑)静脉滴注。

表1 3组患者基本特征

1.2.2 手术方法 3组均采用硬膜外联合腰麻。①IVH组:患者取膀胱截石位，消毒铺巾暴露术野，于膀胱沟水平(阴道—宫颈交界处)的阴道黏膜下截石位3、9、12点处注入1:200 000的肾上腺素生理盐水溶液20 mL;于膀胱沟水平用电刀横形切开阴道前壁，两侧向上扬0.5 cm;组织剪锐性加钝性分离宫颈膀胱前间隙，用手指紧贴宫颈向上钝性分离，直至腹膜返折以上，组织剪剪开腹膜返折;用两把爪钳交替将子宫自切口翻出，也可用2～3个肌瘤钻交替钻入瘤体或是宫体并逐步向外牵扯将子宫翻出，遇有肌瘤时可先行剥除，子宫体积大，难以翻出时，可分块剜割取出子宫组织以缩小宫体便于翻出，还可以作阴道前壁的倒“T”切口以扩大切口;分别切断、缝扎两侧固有韧带、输卵管峡部、圆韧带、子宫血管;于子宫峡部水平切断子宫;放回前翻之子宫颈至正常状态，两把爪钳分别钳夹宫颈3点、9点处，根据宫颈口的鳞柱交界区的面积大小选用15或18 mm直径的筒状旋切器，内置导引棒，旋切宫颈管组织(包括鳞柱交界区);可吸收线连续缝合宫颈残端，并贯穿缝合宫颈管2～3针，使已剜除宫颈管的宫颈成为实心体，“8”字缝合宫颈外口;一次性缝合阴道前壁黏膜切口及前腹膜。②IAH组:术式按常规方法［1］。③TVH组:术式按常规方法［2］。

1.2.3 术后处理 3组患者术后均给予静脉镇痛泵24 h、抗生素(头孢类+甲硝唑)静脉点滴2 d。

1.2.4 术后随访 术后1、3个月患者来院复查，了解术后日常生活恢复情况和切口愈合情况，术后6个月电话回访性生活情况，随访率100%。

1.2.5 观察指标 术中出血量按负压瓶吸引出的血量及盐水纱布沾血估计计算;阴道长度的测量:于术前和术后3个月复查时，由医生用假体测量处女膜环到阴道深度的长度，缩短≥2 cm视为阴道缩短;性生活减退率以术后6个月电话形式调查，与术前性生活比较，分为减退和不减退2种情况。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS13.0软件包行统计学分析，计量资料采用±s表示，行t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术后住院时间、术后恢复日常生活时间比较 见表2。

表2 3组患者手术时间、术后住院时间、术后恢复日常生活时间比较

2.2 出血量的比较 IVH组、IAH组、TVH组的术中出血量分别为(96±12)、(102±34)、(107±23) mL，各组差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 阴道缩短率、性生活减退率比较 术后3个月测量，TVH组有4例(8.2%)术后阴道长度较术前缩短≥2 cm，另外2组均无缩短;术后6个月性生活情况调查，IVH组有4例(8%)术后性生活减退，IAH组2例(4%)减退，TVH组9例(18%)减退。术后阴道缩短率及性生活减退率比较，TVH组均高于IVH组和IAH组(P＜0.05)，后两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

IVH和TVH利用阴道这一天然通道进行手术，对盆腹腔干扰少，术后住院时间及术后恢复日常生活时间与IVH相比均显示经阴道手术的优越性，且腹壁不留疤痕，符合微创观念。在一项关于子宫良性病变手术方式和并发症的前瞻性研究中，发现经阴道手术为子宫切除术之首，高达48.3%［3］。尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症而不能耐受开腹手术的患者是一种理想的术式［4，5］。尽管经阴道手术有其明显的优点且呈逐渐增多趋势，但仍存在一定的局限性，子宫超过12孕周大小、骨盆狭小、骨盆矫治术后、盆腔广泛粘连是经阴道手术的相对禁忌。IAH与IVH和TVH相比有不受子宫大小和盆腔粘连限制的优点。

在本研究中，IVH组和TVH组的手术时间短于IAH组，这与经腹手术增加了开腹和关腹程序而延长了手术时间有关。这与相关文献报道经阴道手术时间短于其他术式相一致［6］。IVH组和IAH组术后阴道长度无缩短，而TVH组有4例出现术后阴道缩短，TVH组性生活减退率高于IVH组和IAH组，表明TVH术式对术后患者生活质量的影响明显大于IVH和IAH，这是因为IVH和IAH术式保留了阴道的完整性及宫颈外鞘。

由于IVH和IAH术式不切断子宫骶主韧带，保留的宫颈外鞘又形成一新的中心腱，保存了子宫韧带及宫颈筋膜术后对盆底的支持力，有效地预防了术后阴道壁松弛和盆底器官脱垂的发生［7］。IAH和IVH切除了宫颈病变、宫颈癌好发部位——宫颈管及宫颈口的鳞柱交界区［8］。切除宫颈是经腹全子宫切除术时相对危险的手术步骤，因为损伤最常发生于膀胱上输尿管最低的3 cm处［7］，而IAH和IVH于筋膜内将子宫颈切除降低了输尿管损伤的发生率，亦降低了对直肠的损伤，提高了手术的安全性。

综上所述，IVH术式手术时间短，术后住院时间短，恢复快而且美观，手术相对安全，术后对性生活质量影响小，能在一定程度上避免宫颈残端癌的发生，集IAH和TVH术式的优点，是一种值得推广的术式。

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