锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端骨折

宋坤颖 刘浩 赵乐

锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端骨折

宋坤颖①刘浩①赵乐①

目的：探讨肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：回顾性分析2007年3月-2011年3月应用解剖锁定钢板内固定治疗36例肱骨近端骨折患者的资料。结果：36例患者术后随访8~28个月，平均18个月，骨折均获愈合。愈合时间为12~20周，平均14.6周。根据Neer功能评定标准：优18例，良15例，可3例，优良率91.67%。结论：锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折，手术内固定牢靠，并发症少，骨折愈合率高，有利于早期功能锻炼。

肱骨近端骨折； 骨折内固定术； 锁定接骨板； 并发症

肱骨近端骨折比较常见，年轻人多见于高能量损伤，而50岁以上老年人随着年龄增长，发病率升高，粉碎或严重移位的骨折行闭合复位较困难，无法维持满意复位需手术治疗者，采取锁定钢板固定提高了疗效，尤其是复杂及老年骨质疏松的肱骨近端骨折，内固定效果较理想[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男23例，女13例，年龄19~78岁，平均56.5岁。致伤原因：车祸14例，摔伤18例，砸伤3例，机器挤压伤1例。术前均行肩关节正侧位片和腋位X线片。21例行CT核查，5例行CT三维重建。5例合并有糖尿病原发高血压等内科病，1例合并有小儿麻痹。按Neer分类：二部分骨折11例，三部分骨折16例，四部分骨折9例。14例因骨缺损，术中以自体髂骨松质或人工骨植骨，35例为新鲜骨折，1例为陈旧性骨折。受伤至手术时间为1~28 d，平均5.6 d。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，患肩垫高，在全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，采用肩关节前内侧孤行切口，沿三角肌胸大肌间沟入路，注意保护头静脉，逐层分开，显露肱骨头及骨折块，同时探查肩神经及肩袖有无损伤，尽量不切开关节囊，少剥离骨折块骨膜，清除骨折端血肿及软组织，以肱二头肌腱及结节间沟为标志，将骨折块间接复位，克氏针临时固定，将解剖锁定板置于结节间沟后约10 mm，肱骨大结节下5 mm处，用定位针及远端半皮质锁钉固定一枚。C型臂X线机透视骨折复位及锁定板位置满意后，骨折近端采用4~5枚锁定螺钉，若小结节部位骨块无法用钢板螺钉固定，可用一枚普通松质骨螺钉固定或用可吸收线缝合固定于锁定板孔上。C型臂X线机透视下钢板及螺钉位置良好，且活动肩关节确认固定牢靠无阻挡，存在骨缺损者采用自体髂骨或人工植骨，冲洗创口，出血点行电凝止血，置于负压引流管一根，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规用药3 d，术后患肢悬吊保护7~15 d，功能锻炼时间及方法根据患者的骨折类型，固定牢固程度及患者骨质、身体情况决定，1周后进行肩关节被动钟摆样功能锻炼，2周后进行肩关节被动内收外旋功能锻炼，术后3周开始逐渐增加患肢被动内收外旋功能锻炼，定期复查X线片。术后8周X线片证实骨痂出现，开始全范围肩关节主动康复锻炼。

2 结果

本组患者解剖复位17例，基本解剖复位19例，患者术后获8~28个月随诊，平均18个月，均获骨性愈合，愈合时间为12~20周，平均14.6周。根据Neer肩关节功能评分标准：优18例，良15例，可3例，优良率91.67%。

3 讨论

对于移位明显的肱骨近端骨折，尤其是粉碎性骨折，保守治疗常导致畸形愈合，严重影响肩关节功能，目前已很少应用。由于患者多数为老年人，肱骨头的螺钉把持力差，内固定稳定性差，骨折愈合慢，很容易出现内固定松动、移位和失败，因此至今仍被认为是难治性骨折之一。与其他内固定方法相比，肱骨近端解剖锁定接骨板可以对肱骨近端骨折牢固固定，为早期功能锻炼提供了有利条件，提高了肱骨近端骨折、尤其是老年骨质疏松肱骨近端骨折患者的内固定效果。因此许多学者认为，锁定接骨板是目前内固定治疗肱骨近端骨折，特别是骨质疏松骨折患者的最佳首选。本组随访结果表明，肩关节功能优良率达91.67%。结合有关文献，笔者认为，提高疗效、减少并发症的内固定措施有以下几点经验：采用胸大肌三角肌间沟人路时，采用Browne-Deltoid拉钩提高显露效果，为了良好暴露也可以适当切断少许三角肌的锁骨头，复位时用小骨膜剥离器或小型拉钩于肱骨头与肱骨干的骨折间隙撬拨并配合上肢的牵引旋转进行复位，如果内侧皮质缺损较多可取髂骨骨质植骨以保持肱骨颈不发生明显短缩。大结节复位最后进行，于大结节的上方、肩袖止点处采用可吸收线缝合加固。肱骨近端骨折一般是因骨质疏松且高能量损伤，骨折往往较复杂粉碎，骨质不能提供足够的螺钉把持力，使得普通接骨板无法产生足够的对抗应力，使用普通接骨板时，固定和稳定性依赖钢板与骨骼之间的摩擦力，为了与骨骼之间达到完好的匹配，需对钢板进行预弯，对于粉碎性骨折只有进行广泛的软组织剥离才能达到解剖复位，但会严重破坏骨折端的血供，增加骨折不愈合率和肱骨头坏死发生率。采用解剖型设计，能与肱骨近端解剖形态很好匹配，无需预弯和广泛剥离软组织，由于其螺钉尾部可与钢板锁定，从而提供了稳定性，能有效防止肱骨近端骨折术后出现肱骨头内翻情况发生率，而且其固定的稳定性不再完全依赖于钢板与骨骼之间的摩擦力，与骨骼之间存在一定的间隙，可以很好地保护骨质血供，为骨折愈合创造了有利条件。锁定钉数量应结合患者的骨折类型和骨质疏松程度，一般肱骨头内安放4~5枚锁定螺钉。骨折复杂、骨质疏松严重者适当增加锁钉数量，同时肱骨头内锁钉尽量分散[2]，肱骨近端骨折由于骨质疏松等因素，复位后常留有明显的骨缺损，这也是导致骨折不愈合、肱骨头坏死塌陷、内固定松动的原因，正确处理骨缺损是减少这些并发症的关键。关于植骨方法尚未有统一标准，有学者认为大块植骨可以更好地发挥支撑作用[3]。笔者认为，将骨折复位并固定后，肱骨颈及肱骨头内部缺损较多，而皮质缺损通常较少，难以安放大块骨块，需要将骨块做成颗粒状，反复填塞压紧，增加植骨量，改善局部稳定性，促进骨愈合，但应注意在骨折周边区域植骨颗粒不要太小，以免术后脱落进入关节。如果骨缺损较大，也可以在骨折复位前将较大骨块置于缺损区，然后再行复位并固定骨折，目前最佳植骨材料仍为自体骼骨，如植骨量较大，可以将自体骼骨与人工混合使用[4]。总之，解剖锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折方法可靠。操作时保护肱骨头血供，肱骨颈内下方良好复位，保证了肱骨颈内侧牢固固定与支撑，有骨缺损时大量填塞植骨，可以提高手术疗效，并减少并发症的发生。

[1] 张德光，刘福金，刘爱华.肱骨近端骨折锁定加压接骨内固定治疗肱骨近端骨折[J].中华创伤杂志，2006，22(11):836-838.

[2] 朱以明，鲁谊，姜春岩.锁定型髓内针和锁定型钢板治疗肱骨近端骨折的对比研究[J].中华创伤杂志，2008，24(10)：794-798.

[3] 颜晓峰，曾参军，刘宇林.肱骨近端复杂骨折的手术治疗探讨[J].实用预防医学，2007，14(2):523-524.

[4] 余枫.锁定接骨板(LPHP)治疗肱骨近端骨折[J].当代医学，2007，14(11):90-92.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.087

①河南省漯河市临颍县中医院 河南 临颍 462600

宋坤颖

2012-06-28) (本文编辑：李静)