抗生素滥用的危害及防范

2012-01-29刘玉平张晓峰

中外医疗 2012年1期

刘玉平张晓峰

(永城市人民医院河南永城 476600)

抗生素是临床上最常用的药物之一,对感染性疾病的防治,具有神奇的功效,在人类历史上曾立下了不可磨灭的功勋。然而如果不加限制的使用,也会导致另一个问题的发生-抗生素滥用。世界各地滥用抗生素现象普遍存在。我国是全球滥用抗生素最严重的国家之一,每年至少有8万人直接或间接死于滥用抗生素[1]。由此造成的损害无法估量。

抗生素是指某些微生物(细菌、真菌、放线菌等)在其生活过程中产生的具有抗病原体作用和其他活性的一类物质。由于最初发现的一些抗生素主要对细菌有杀灭作用,所以曾一度将抗生素称为抗菌素。如青霉菌产生的青霉素,灰色链丝菌产生的链霉素等都有明显的抗菌作用。1981年我国第四次全国抗生素学术会议指出,近些年来在抗生素的作用对象方面,除了抗菌以外,在抗肿瘤、抗原虫、抗寄生虫和昆虫等领域也有较快发展。有些抗生素具有其他的生物活性或生理活性的作用,“抗菌素”已超越了抗菌范围,因此,会议决定将抗菌素正式更名为抗生素。

凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素,都属于抗生素滥用。按照WHO合理用药标准,医院抗生素平均使用率应低于30%,卫生部《医院感染管理规范(试行)》规定抗生素使用率力争控制在50%以下,而某院经调查该院住院患者抗生素平均使用率为76.3%[2],远远高于国际水平及卫生部的规定。然而,WHO(世界卫生组织)的资料显示,中国国内住院患者的抗生素使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用抗生素的占到了58%。

1 抗生素滥用的危害

抗生素的滥用带来许多问题和不良后果。常见的危害如下:(1)导致“二重感染”发生率增加滥用抗生素,可以导致菌群失调,引发二重感染或真菌感染。正常人类机体中,都含有一定量的正常菌群,是人们正常生命活动中的有益菌群。如人们的口腔内、肠道内、生殖道内、皮肤上等处,都含有一定量的有益菌群,他们参与人体的正常代谢。在人体中,只要这些有益菌群存在,其他对人体有害的菌群就不益入侵。然而,人们在使用抗生素时,抗生素并不能识别是有益菌群还是有害菌群,结果在杀灭有害菌群的同时,也杀灭了有益菌群。这样,其他的有害菌群就会借此机会滋生繁殖,最后导致“二重感染”,这在长期滥用抗菌药物的病人中很多见,这种感染往往使用其他抗生素无效,死亡率很高。(2)产生细菌耐药性:人们在用抗生素防治疾病的时候,同时也锻炼了细菌的耐药性,在绝大多数普通细菌被杀灭的同时,原先并不占优势的具有抗药性的致病菌却存留了下来,并大量繁衍。而且由于药物长期刺激,使一部分致病菌产生变异,成为耐药菌株。这种耐药性既会被其他细菌所获得,也会遗传给下一代,如此反复传播。“超级细菌”很大程度上可能就是抗生素滥用的结果。如果这种情况继续恶化,最终可能将导致人们对那些耐药的细菌及微生物束手无策、无药可用。虽然人们新发现的抗生素也在不断增加,但是,抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。开发一种新的抗生素一般需要10年左右,而一代耐药菌的产生只需要2年的时间[3]。目前,临床上很多严重感染者,大多数是由于耐药菌引起的感染,使用抗生素无法控制而死亡。(3)毒副反应增多:由抗生素滥用所产生的毒副反应的严重程度已经超出我们的想象,在我国5000万残疾人中,1/3为听力残疾,其致聋原因中,60%～80%属氨基糖苷类抗生素的使用不当。据统计,使用抗生素导致的药物副作用(adverse drug reactions ADR)可累及23个以上的系统或器官。其中受累最多的是皮肤及其附件,最常见的是过敏反应[4],最严重的是过敏性休克和肾脏损害。(4)导致药源性疾病或药源性死亡发生率增加:一项调查显示,由抗生素引起的死亡,占药源性死亡患者的43.1%。(5)浪费大量医药资源:抗生素的滥用,不仅使不良反应增多,细菌产生耐药性,降低了抗生素的疗效,而且,还浪费了大量的医药资源。许多抗生素价格昂贵,如果患者根本就没有适应证的情况下,让其使用,就会给患者带来不必要的经济负担,身体伤害,并给国家的医药卫生资源造成极大的浪费。

2 抗生素滥用的原因

抗生素滥用的原因有多方面,但归纳起来主要有以下几种:(1)患者方面的因素:个别患者由于医学知识的欠缺,或一知半解,或对药品宣传广告的盲目信任,错误的认为抗生素就是消炎药,消炎药就是万能药,能包治百病;有的认为越贵的抗生素越好,越能“杀”灭细菌或病毒;有的认为使用抗生素的种类越多,越容易防止细菌漏网,越能有效地控制感染。于是他们主动要求使用广谱的抗生素,或要求抗生素联合使用,或要求使用新一代抗生素。有的病人则是为了省钱,不进医院,不看医生,直接去社会药房或诊所购药。其实,不合理的使用抗生素反而会降低疗效,增加不良反应,增加细菌产生耐药性的机会,浪费医药资源。(2)医生方面的因素:①无指征使用抗生素:不根据细菌培养选择相应敏感抗生素,凭经验选药,或经验治疗失败后才做细菌培养,还有一些发热病人或非感染性发热者,往往是边用抗生素,边做检查。其中一些病毒性感染者并无抗生素使用指征,如比较常见的上呼吸道感染,除对症给药外常使用一种或2种抗生素。事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上,抗生素对病毒的感染是无效的,只有当病毒损伤了局部粘膜,致病菌入侵引起细菌感染时,才需要抗生素。据不完全统计,滥用抗生素是最严重的药物滥用行为,无指征预防使用抗生素现象约占其中的30%～45%。②不合理的抗生素联用:据调查,部分医院联合使用抗生素的比例很高,占62.8%,三联以上者占38.0%,同时联合使用抗生素应当减量也未曾引起足够的重视,往往还是“强强联合”。联合使用抗生素的目的是为了提高疗效,降低毒性,延缓或避免细菌耐药性的产生,临床没有明确指征不宜使用抗生素。有些临床医生对病情不能做出准确诊断,担心漏诊、误诊,使用抗生素时采取大剂量用药或联合用药,忽视了细菌感染的程度和细菌的敏感性,有的甚至对一般感冒、发热病人也用上2～3种抗生素,并且连续用3～5d。对已确诊的病毒性疾病,为保险起见,也给予抗生素联用。外科病人为了预防手术前、后感染,1周内常使用2～3种抗生素,导致细菌耐药。如此不合理的应用不仅不能增加疗效,反而降低疗效,增加不良反应,增加细菌产生耐药性的机会,因此要严格控制联合用药。③抗生素的剂量和疗程设计不规范:每种药物都有其常用量,剂量增加时,疗效可适当提高,但毒性反应也随剂量增加而增加。有的药物即使剂量增加,疗效也不提高。如四环素,超过机体需要量时,则被排泄,用量太小特别是低于最小有效量时则达不到药物治疗作用。抗生素的使用应按疗程,一般抗生素用至体温正常、症状消退后3～5d。如稍有好转即停药或感染控制多日仍不及时停药都容易造成细菌耐药。但遇下列疾病时应当延长使用时间:急性骨髓炎、金葡菌肺炎、脓毒血症、肺脓疡、伤寒、结核病。④对抗生素不良反应的重视程度不够:WHO统计,各国住院患者药品不良反应的发生率为20%～20%,其中5%的患者因为严重的药品不良反应而死亡。并且指出“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用药。此外,在患者中约1/3的人死于不合理用药。”我国每年约有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗生素滥用,这一数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。由于对药品不良反应的重视程度不够而导致不合理用药,如喹诺酮类抗生素是否对幼童、未成年人的软骨发育有损害,国内外专家看法不一致,为了对患儿负责,在众多抗生素可供选择时,以不用为妥。然而在个别处方中可以看到将左氧氟沙星用于3岁以下的儿童或哺乳期妇女。氨基糖苷类抗生素,具有剂量依赖性的毒性反应,使用不当,后果相当严重。有很多患者在使用期间,未作有关肾、耳毒性观察及检查,亦为在血药浓度检测下使用,且有相当一部分患者为新生儿。选用抗生素不仅要依据病情,同时还要注意病人的肝、肾功能及有无过敏史等。⑤利益驱动造成抗生素滥用:个别医生职业道德差,受经济利益驱动,违反抗生素使用原则,加大抗生素使用剂量,频繁更换抗生素,不合理的多种抗生素联用,选用抗生素的起点过高,无指征使用抗生素等,加上医院也能从高额的药品销售中获益,放纵医生对抗生素药物的不合理使用,都将导致抗生素滥用现象的发生。(3)社会因素:社会药房、个体诊所不讲职业道德,不负责任,为了赚钱,不问对象,不问病情,没有原则,给钱就卖药,也是造成抗生素滥用的重要原因之一。

4 避免抗生素滥用的措施

(1)对抗生素实行分线管理:严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》,根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗生素实行分三线管理,根据患者病情,按临床治疗用药方案需选用二线抗菌药物时,应有药敏结果证实,若无法做病原微生物培养、药敏结果尚未取得时,应由高级职称医师签名;需选用三线抗菌药物时应由科主任签名,或有高级职称的感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见,或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。(2)建立健全合理用药质量管理制度:根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)的要求,加强抗生素使用管理,完善抗生素使用相关制度。①医院应将抗生素的应用纳入临床质量管理内容,督促医院感染管理部门会同药剂科定期对本院临床应用抗生素情况进行病历和处方抽查,实行质量考评,加大奖惩力度,以规范临床医生用药行为,建立科学的用药观念。②药事管理委员会应加强抗生素使用的监督力度,定期对本院使用抗生素情况进行检查讲评,发现问题及时纠正。③药学人员应加强再学习和知识更新,对科室不合理用药要提出意见,并经常主动与临床医师沟通,共同把好合理用药关。(3)加强抗生素临床应用的监测:系统开展细菌培养,药物敏感性试验和血药浓度监测,为临床合理规范应用抗生素提供科学的依据。(4)控制新品种的引进:医院药品管理委员会应对临床科室申请引进的抗生素新品种进行充分论证,避免同类或同代抗生素引进品种过多,并控制引进抗生素的品种总数,同时也要防止医生选用抗生素时跟着广告走的现象。(5)加强医德医风建设,加强对医务人员医德医风的教育,正确引导病人点名要药的现象,建立健全医德医风监督、奖惩教育制度,严格遵守医德医风规范,端正服务态度,自觉抵制药品市场上各种经济利益的诱惑,坚持抗生素应用原则,真正做到合理使用抗生素。(6)做好合理用药的宣传教育工作:①医院业务主管部门和医院感染管理科应制定合理应用抗生素的宣传教育制度,定期举办讲座,印发宣传资料,不断强化人们合理使用抗生素的意识,②加强抗生素合理使用知识的全民普及。