23例精神分裂症产妇剖宫产麻醉的临床分析

刘文学 刘艳敏 韩玉艳

妊娠合并精神分裂症的产妇，往往不能配合产科医师进行正常分娩，故多选择行剖宫产手术。如何既能保障产妇及婴儿的安全，又能减少麻醉医师的风险有十分重要的意义。本观察回顾分析2005-2010年本院23例妊娠合并精神分裂症的产妇行剖宫产手术的麻醉选择与管理，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例妊娠合并精神分裂症的足月产妇，年龄21～32岁，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，体重50～80 kg，无肝肾功能障碍。所有产妇均有不同程度的抑郁、焦虑、烦躁等症状。术前无胎儿宫内窘迫。

1.2 麻醉方法 常规禁食水，术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，3例精神症状较轻的产妇，在麻醉前访视时通过家属耐心向其解释，进行人工疏导，暗示麻醉的安全性和可逆性，入手术室后在产科医师和巡回护士的密切配合下，顺利完成硬膜外穿刺，注入2%利多卡因3 ml。排除全脊麻后分次追加0.75%罗哌卡因10～15 ml。麻醉效果满意后手术开始。术中常规面罩吸氧，胎儿娩出后给产妇咪达唑仑2 mg镇静。其余20例不能配合硬膜外操作的产妇应用全身麻醉。当手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)完毕后，立即给予地塞米松10 mg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀胆碱2 mg/kg快速诱导气管插管。待娩出胎儿后，追加芬太尼2～3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚200～300 mg/h静脉泵入维持麻醉。根据麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D间期)<10 min(A组)或≥10 min(B组)，观察新生儿1 min和5 min Apgar评分。手术结束后产妇清醒，肌力反射和呼吸恢复良好后拔出气管导管。待血压、呼吸、心率平稳，脉搏氧饱和度达95%以上，送产妇安返病房。

2 结果

所有产妇生命体征平稳，子宫收缩良好，均顺利完成手术。术中均未输血。3例硬膜外麻醉的产妇，娩出的新生儿1 min和5 min Apgar评分均大于8分。全麻A组的的新生儿1 min和5 min Apgar评分亦均大于8分；B组1 min Apgar评分有2例小于8分，经呼吸道清理、人工刺激、面罩吸氧后5 min Apgar评分达到8分以上。术后随访，产妇均顺利渡过围术期。

3 讨论

由于椎管内麻醉效果确切，安全性好，对产妇及胎儿影响较小。目前国内剖宫产术麻醉首选椎管内麻醉。但当患者对椎管内麻醉有禁忌证以及拒绝接受椎管内麻醉时应考虑全身麻醉[1]。全身麻醉可消除产妇的紧张情绪，术中无知晓，低血压的发生率低，循环易维持平稳，产妇及新生儿能保持良好的通气和供氧。但全身麻醉用药不当或麻醉过深又会造成新生儿呼吸循环抑制的危险。因此，必须合理选择全麻用药及维持合适的麻醉深度。全麻用药都有不同程度的中枢抑制作用，并且部分药量通过胎盘进入胎儿的血液循环，对其产生呼吸循环抑制作用。故要降低麻醉药物透过胎盘的量，就要选择在体内存在时间短、代谢速度快且对胎儿影响小的药物。同时尽可能维持浅麻醉，降低麻醉药及麻醉性镇痛药对胎儿和母体的不利影响[2]。

丙泊酚是起效快、半衰期及维持时间短的静脉全麻药，虽可迅速通过胎盘转运，但其血浆清除率高，血药浓度下降快，代谢快，苏醒迅速安全；从胎盘进入胎儿体内的药物约有50%进入肝脏代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，最后到达脑组织的药物浓度已很低。因此，单次静脉推注丙泊酚对新生儿不产生明显抑制，对新生儿的Apgar评分无明显影响[3]。

琥珀胆碱脂溶性低，可被胆碱酯酶迅速分解，常用剂量极少向胎儿移行。冯颢等[4]研究证实，1.5～2 mg/kg的丙泊酚和2 mg/kg的琥珀胆碱全麻诱导对新生儿无呼吸抑制作用，且不影响新生儿Apgar评分及神经行为能力评分。

麻醉医师和产科医师密切配合，尽可能快地取出胎儿是保障母婴安全的关键。笔者在快速诱导前，产科医师已做好充分准备(如洗手、消毒、铺巾)，诱导后切皮与气管插管同时进行，这样就大大缩短了诱导后至胎儿娩出时间(I-D间期)，由于产科医师的年资高且经验丰富，也缩短了子宫切开至胎儿娩出时间(U-D间期)。一般认为，I-D间期<10 min和U-D间期<3 min可有效减少镇静药对胎儿的影响[5]。本文中除3例二次剖宫产外，其余均在I-D间期<10 min和U-D间期<3 min内娩出胎儿。因此，A组新生儿1 min和5 min Apgar评分均大于8分。B组新生儿1 min Apgar评分有2例小于8分，经呼吸道清理、人工刺激、面罩吸氧后5 min Apgar评分达到8分以上。这也可能与笔者诱导前应用地塞米松有关。地塞米松可以促进胎肺肺泡表面活性物质的合成，加速胎肺发育，并能扩张痉挛收缩的血管，使微循环血流动力学恢复正常，降低和减轻胎儿窘迫的发生。另外，麻醉前访视时通过家属耐心向其解释，进行人工疏导，使麻醉中患者生命体征更加平稳，术后情绪稳定，精神状态良好[6]。

总之，对于妊娠合并精神分裂症的产妇，无论采用椎管内麻醉还是全身麻醉，术前都要充分评估，考虑母婴安全。对大多数需行全身麻醉的产妇，应在合理选择麻醉药的基础上，既要尽量缩短I-D间期和U-D间期，又要充分做好新生儿复苏的准备。

[1]黄宇光.实用产科麻醉[M].北京：人民卫生出版社，2010:169-186.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003:1301-1324.

[3]姚伟瑜，李师阳，肖全胜，等.丙泊酚用于剖宫产对新生儿Apgar评分的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19(9):572.

[4]冯颢，金延武，王端玉，等.丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响[J].现代妇产科进展，2008，17(9):680-682.

[5]张友忠，荣风年.施奈德与莱文森产科麻醉学[M].济南:东科学技术出版社，2005:247-456.

[6]袁管京.心理疏导在插管全麻手术中预防应激反应观察[J].中国医学创新，2010，7(24):152-153.