腺病毒55型感染的流行病学特征与预防控制

2012-01-29王善雨

中国当代医药 2012年17期

尹红王善雨

解放军总参谋部卫生防疫队，北京 100082

腺病毒（adenovirus）自20世纪50年代被发现并成功分离以来，已经确认其可导致呼吸道、胃肠道、尿道和膀胱、眼、肝脏等多个系统与器官的感染，而呈现一定的临床症状。可以说腺病毒是一个既老又新的病原体，因其血清型特别多、变异较快且多为隐性感染、自限性痊愈或感染后表现多样、散在发病，一直未能引起充分重视。但是，近年来，一种由人11型与14型腺病毒重组产生的55型腺病毒的出现，因人群缺乏免疫力，普遍易感[1]，加之其症状较重，受到了各方面的重视。本文拟从腺病毒病原学、临床表现、流行病学特征和预防控制等方面，对腺病毒感染进行综述，以期为该病的防治提供参考。

1 病原学特点

1.1 结构

腺病毒是从手术切除的扁桃体组织分离培养得到的一种无外壳的直径为70~90 nm的双链DNA病毒，由252个壳粒（每个壳粒的直径为7~9 nm）排列成规则的20面体颗粒状结构。腺病毒含13%DNA和87%的蛋白质，病毒体分子量约为 175×106[2-3]。

1.2 种类

腺病毒的种类繁多，在自然界分布很广，有人、动物和禽的血清型之分，也有的直接分为哺乳动物和禽腺病毒两种[4]。据研究，目前已知的人腺病毒就有A-G共7个组60多个血清型。动物血清型有24个，禽血清型多达80多个。55型腺病毒是一种由人11型与14型腺病毒重组产生的新病毒，属于人腺病毒B组的B2亚组。腺病毒有明显的种属特异性，人的野生型5型腺病毒（wtAd5）感染其他非人类细胞后可以表达早期基因。基因组也可以有一定程度的复制并能够形成一些不成熟的病毒颗粒，但不能形成成熟的病毒颗粒，也不能二次感染其他细胞[5-6]。

1.3 复制

腺病毒的生活周期可以分为两个截然不同却又不能割裂的阶段。第一阶段为腺病毒颗粒黏附和进入宿主细胞，将基因组释放到宿主细胞核中以及有选择地转录和翻译早期基因。第二阶段是细胞为病毒基因组复制和腺病毒晚期基因表达并最终释放感染颗粒。腺病毒感染细胞的过程是从腺病毒纤毛的头节区黏附到细胞表面的特异性受体开始的，人腺病毒主要与被称为柯萨奇/腺病毒受体，即CAR（coxackie/adenovirus receptor）共用一种受体。一旦病毒基因组进入细胞核，就将进行一系列的复杂而有序的逐级放大的剪切和转录过程。一般而言，DNA的复制是由RNA启动的，而在腺病毒却是所谓的蛋白启动（protein-priming）。病毒基因组复制通常在感染后数小时开始，同时早期基因的转录和翻译被关闭，晚期基因开始表达。

1.4 致病性

腺病毒可感染呼吸道、消化道、尿道和膀胱、眼、肝脏等，从而导致发病。在已知的60个血清型中有约1/3的血清型通常与人类疾病有关，不同型别的腺病毒可引起不同的疾病，且一种血清型可引起不同的临床疾患；相反，不同的血清型也可引起同种疾患。有报道称腺病毒交叉感染发生率达60%~85%，接触时间短者20 min即可致病[7]。腺病毒B组和E组易在军营引起流行。另外，腺病毒12、18和31型的DNA组成中G+C mol%最低（48%～49%），为对动物具有高致癌性基因型，而腺病毒 1、2、4、5、8 等型的 G+C mol%较高（61%），致癌性反而低或无。这也是腺病毒分离株的分组标准。由于55型腺病毒是一种新型腺病毒，人群缺乏免疫力，普遍易感。这就决定了55型腺病毒具有较强的传染性，在人群中易于传播和流行。

1.5 抵抗力

据研究，55型腺病毒在室温下一般可存活1周以上，低温下存活时间更长而且能感染人体多种组织细胞。腺病毒对紫外线和含氯、过氧化氢类消毒剂均敏感，阳光曝晒和消毒剂擦拭、喷洒均可达到消毒效果[3]。

1.6 人体对腺病毒的免疫力

人体感染腺病毒后可以产生较长时间的免疫保护，康复后一般不会再次感染，有研究显示，腺病毒感染所产生的保护抗体通常可持续10年，起保护作用的主要为体内产生的循环中和抗体。据发现，40%～60%的6~15岁的人具有1、2和5型中和抗体，但3、4和9型抗体很少。母亲的抗体能保护婴儿免除严重的腺病毒感染[3-6]。

2 临床特点

2.1 主要症状

2.1.1 呼吸道感染：典型症状是咳嗽、鼻塞和咽痛，同时伴有发热、寒战、头痛和肌肉痛等。临床表现可有4种综合征：（1）急性发热性咽喉炎。通常为婴幼儿和儿童发病，多由C组病毒引起。咳嗽、鼻塞、发热和咽喉部溃疡等症状难以与其他病毒引起的轻型呼吸道感染鉴别。（2）咽结膜热（pharyngoconjunctival fever）。症状与急性发热性咽喉炎相似，但常同时发生结膜炎。咽结膜热有暴发流行倾向，如游泳池结膜炎，多由B组腺病毒3、7型所致，愈后尚好，一般无后遗症。（3）急性呼吸道疾病（acute respiratory diseases，ARD）。这一综合征以咽炎、发热、咳嗽和全身不适为特点，常在军队的新兵中流行，多因突然紧张、劳累、聚集等所致。此感染多由腺病毒4、7型引起，也可见于3型。（4）肺炎。腺病毒肺炎约占儿童期肺炎的10%，多由腺病毒3、7型引起。青年人腺病毒肺炎的病死率为8%~10%，也是新兵急性呼吸道疾病的一种严重表现[7]。而55型腺病毒感染的特征性表现为急性发热，体温一般在38~40℃，干咳、咽痛，咽部充血明显，患者一张嘴便可发现咽部“一片红”，俗称“血盆大口”，同时有淋巴滤泡增生，患者扁桃体增大并有白色分泌物。

据统计，20%～50%的55型腺病毒感染者可发展为病毒性肺炎，医学诊断为“腺病毒肺炎”。一般表现为持续发热，体温大多在38.5℃以上，伴咳嗽加重、咽部症状明显。应高度重视的是，部分患者还可出现明显呼吸困难、胸闷、心跳加速、血压下降等情况，警惕发展为重症肺炎。极少数患者可能不出现明显的发热，仅表现为咳嗽、咽痛，体检发现咽部明显充血，但影像学检查可能已具备肺炎的病理改变[1]。

2.1.2 眼部感染：腺病毒轻型眼部感染多为呼吸道感染和咽喉炎的并发症。滤泡性结膜炎可由许多型腺病毒引起，类似于衣原体性结膜炎，而且为自限性。由腺病毒8、19和37型引起的角结膜炎为重型感染，具高传染性，以急性结膜炎开始，扩至耳前淋巴结，随后发生角膜炎。

2.2 诊断标准

腺病毒感染的诊断主要以临床症状、流行病学情况和接触史为依据。确诊腺病毒感染必须借助病原的实验室检测和分离。疑似病例，指发病前8 d内去过疫区并与55型腺病毒确诊病例有过密切接触且出现发热、干咳等临床症状。临床诊断病例指发病前8 d内与55型腺病毒确诊病例有过密切接触史，有发热伴咽干或咽痛，干咳、少痰症状，双侧或单侧颈部淋巴结肿大，咽部充血，淋巴滤泡增生，部分扁桃体表面覆有点状、片状白色分泌物，双肺听诊基本无干湿啰音，与影像学表现不一致，外周血白细胞正常或降低，分类淋巴细胞比例降低，单核细胞比例升高，胸部影像学可表现为结节样、斑片样、小片样或大片样实变影，部分出现胸腔积液。以上全部符合者可诊断为腺病毒肺炎或腺病毒急性上呼吸道感染。对于确诊病例，必须进行实验室检测，包括咽拭子实时定量PCR法检测55型腺病毒核酸阳性，血清55型腺病毒特异性IgM抗体阳性或急性期与恢复期双份血清标本55型腺病毒IgG抗体滴度升高4倍以上。

2.3 鉴别诊断

首先要鉴别普通感冒与流行性感冒。普通感冒多伴有明显的鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道卡他症状，胸部X线片动态检查无异常发现。而流行性感冒有明显的传染性，可引发暴发流行，抗生素治疗无效，肌痛明显，同时外周淋巴细胞比例明显增高，可从患者鼻咽分泌物中检出流感病毒抗体或流感病毒特异性抗体。第二，要与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎多有发热、咳嗽等症状，胸部影像学检查可有炎症性浸润，如大片实变影或小的斑片影，可伴有头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状，部分重症病例可有气急、发绀，甚至出现中毒性休克。细菌性肺炎多为散发病例，一般不会出现群体性发病，常有脓痰和明显肺部体征，以局部湿啰音多见，部分可有肺实变体征；大多数患者往往同时有外周血白细胞计数的明显升高和中性粒细胞比例增加，合理使用抗生素后可迅速控制体温并使肺部阴影吸收。第三，要与支原体、衣原体肺炎鉴别：支原体、衣原体肺炎也可在学校、部队或社区中发生小规模流行，常见临床症状包括发热、干咳、咽痛、声嘶、头痛、肌痛、乏力等，但患者血清内可查出肺炎支原体或衣原体特异性IgM抗体，或双份血清肺炎支原体或衣原体特异性IgG抗体滴度升高4倍以上。另外大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物治疗支原体、衣原体肺炎有效[8]。

2.4 治疗措施

腺病毒感染目前仍没有特效药物，55型的感染也是如此。对一般感染者主张采取综合治疗措施，如降温、退热、镇咳、补液等对症处理。关于抗病毒治疗，陈娜娜等[3]曾通过体外试验观察更昔洛韦对腺病毒复制有抑制作用。而总后卫生部推荐，早期应用利巴韦林静脉滴注效果较好，同时还推荐应用ω干扰素喷鼻剂喷鼻腔。也有建议使用糖皮质激素，主要是抑制机体过强免疫病理反应，减轻严重全身炎症反应状态。特别适应于有严重中毒症状、持续高热不退，X线胸片检查显示多发或大片阴影、短期内进展迅速，出现明显的呼吸窘迫、达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫征（ARDS）者。对于免疫功能的调节，可根据医疗条件，酌情使用干扰素、胸腺肽、丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂，提高机体抵抗力。另外，为了有效控制合并的细菌感染，普遍主张应选用阿奇霉素或第三代头孢菌素等进行抗菌治疗。同时还要多休息、多饮水、平衡膳食、注意保暖等。

3 流行病学特征

3.1 流行环节

3.1.1 传染源：患者和隐性感染者是腺病毒感染的主要传染源，55型也不例外[9]。55型腺病毒感染后的潜伏期一般为3~8 d（平均4~5 d）。患者自潜伏期到发病后均有传染性，特别是在潜伏期末至发病急性期传染性最强，因此对与患者密切接触者的医学隔离观察为8 d。

3.1.2 传播途径：55型腺病毒感染主要通过呼吸道飞沫近距离传播，在相对密闭、通风不畅的场所容易发生传播。有研究显示，如与感染者共同洗澡，因为吸入含有病毒的气溶胶而被感染[10]。另外，由于腺病毒在室温下存活时间较长，直接接触55型腺病毒感染者的呼吸道分泌物，或者间接接触其分泌物和污染物的物体表面，然后再接触眼、鼻或口都容易导致感染。据报道，某地曾因游泳池消毒不严而导致腺病毒性结膜炎的暴发。

3.1.3 人群易感性：55型腺病毒为重组产生的新型病毒，人群缺乏免疫力，故普遍易感。特别是部队的新兵，具有集中居住、集中训练等特点，加之新兵防病意识相对不强，入营后训练强度较大，生活作息紧张，对驻地气候条件和环境不适应，导致个体抵抗力降低，因此，在新兵集训时很容易引起暴发流行。美国、古巴等多个国家军队就曾发生过由腺病毒引起的新兵“急性呼吸道病”和非典型肺炎，并出现死亡病例[8-10]。

3.2 流行特征

3.2.1 地区分布：腺病毒自20世纪50年代被发现后，先后在世界各国被成功分离，目前已知的7组60多个血清型的人腺病毒，呈现全球性分布。据文献记载，全球20多个国家发生过近百起新兵腺病毒感染流行，但55型腺病毒感染较少[1]。2004年土耳其一个国际军人训练营发生了数百人的55型腺病毒感染；2005年新加坡也发生了新兵55型腺病毒感染暴发，导致226人发病。我军有关新兵血清标本检测也显示了抗体增高的趋势[11]。国内也曾发生过腺病毒感染引起的急性咽炎、咽结膜炎、流行性角膜结膜炎及病毒性肺炎等，还可引起胃肠炎、肠系膜淋巴炎及百日咳症候群等疫情。

3.2.2 季节特点：冬春季节气温较低，病毒存活时间较长，冬季人群常在室内聚集活动，且居室大多通风不佳，易于病毒性疾病传播。因此，冬春季是55型腺病毒感染的高发季节，很容易出现群体性暴发流行。

3.2.3 患者特性：腺病毒的多型性决定其致病性的多样性。据研究，腺病毒为儿童急性呼吸道感染主要原因之一，幼童的急性喉炎多为人腺病毒1、2、3、5型引起，成人的发热、头痛、鼻塞、咳嗽等急性呼吸道感染主要为人腺病毒4、7型引发，儿童非典型肺炎主要为1、3、4、7型人腺病毒感染，喉头结膜炎的病原体则为3、7和14型腺病毒，急性滤泡性结膜炎多为4、7型腺病毒感染，而流行性角膜结膜炎则为8型腺病毒感染。也有腺病毒引起婴幼儿急性腹泻的报道[12-14]。

4 预防控制

4.1 加强疫情监控

早期发现腺病毒感染疫情和病毒变异是制定防疫措施的基础。因此，各级医疗卫生单位必须健全疫情报告制度，对门诊有发热、咳嗽、咽红等典型症状的病人认真做好病史调查和登记，对有接触史、症状典型的要密切监控。要做好实验室监测，及时从血液检查和血清学实验中找到诊断依据，为人腺病毒新亚型或旧亚型的出现提供预测[12]。

4.2 控制好传染源

早期隔离是切断传播、降低发病率和控制腺病毒感染流行的有效措施之一。对疑似和确诊的病例，必须进行隔离治疗，对密切接触者进行为期8 d的医学观察。特别是在局部暴发流行期间，要加大医学排查力度。自觉不适及有呼吸感染症状者应及时告知医生，并尽量避免外出或与他人接触，外出时要戴口罩。

4.3 切断传播途径

要减少或停止集会和大型娱乐活动，不到病家串门，尽量少去公共场所；咳嗽或打喷嚏时要用纸巾或手掩住口、鼻；要经常对居室开窗通风换气或进行空气消毒；对患者用过或接触过的衣物或用具进行曝晒或消毒处理，患者住过的房间要彻底消毒；切实做到“避患者、少摸脸、勤洗手、戴口罩、多通风”。

4.4 实施预防服药

上世纪80年代就有甲醛灭活疫苗的应用报道，但由于腺病毒型别较多，且腺病毒对新生地鼠等动物有致癌作用，疫苗的使用受到阻力[4]。目前腺病毒感染没有特效药，但抗病毒药物对任何型别或变异的毒株均有一定的抑制作用，尤其是在高度受威胁且又无特异性免疫疫苗的情况下，可以采取口服板蓝根冲剂、莲花清瘟胶囊和利巴韦林等药物，或以重组人干扰素ω滴鼻3~5 d，有一定的预防作用。如不易区分是55型腺病毒感染还是支原体、衣原体感染，还可遵医嘱口服抗生素等。