胰腺实性假乳头状瘤CT、MRI影像分析及鉴别诊断

徐嗣正 徐莉萍

胰腺实性假乳头状瘤CT、MRI影像分析及鉴别诊断

徐嗣正①徐莉萍①

目的：探讨胰腺实性假乳头状瘤的CT和MRI影像表现。方法： 回顾性分析经手术病理证实的16例胰腺实性假乳头状瘤的影像资料。其中，12例CT扫描，4例MRI扫描。结果： 肿瘤最长径3.5～15 cm。肿瘤以囊性成分为主4例，实、囊成分比例相仿2例；以实性成分为主10例。8例囊性成分内可见纤维分隔，CT增强扫描门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，在其强化程度上均低于正常胰腺组织。10例有钙化。4例MRI在T1WI、T2WI上呈混杂信号，增强扫描呈不均性的中高强化。结论： 结合临床特征并注意与黏液性囊性瘤或癌、无功能胰岛细胞瘤或癌等鉴别可在术前做出正确诊断，胰腺实性假乳头状瘤的MRI、CT影像表现有一定特征性。

胰腺肿瘤； X线计算机体层摄影术； 磁共振成像

胰腺实性假乳头状瘤是胰腺肿瘤中极少见的一种，是具有恶性潜能的一种良性肿瘤，或者是少见的一种良性或低度恶性肿瘤，约占1%~2%胰腺外分泌肿瘤。肿瘤切除术后多数患者可获得长期生存，胰腺实性假乳头状瘤预后明显好于胰腺癌。通过对胰腺实性假乳头状瘤的认识，从而对判断预后、指导治疗等具有非常重要的意义[1-2]。由于目前文献对其报道又不是很多，其影像表现与胰腺低度恶性肿瘤或胰腺其他良性肿瘤有很多类似的表现，对其影像表现也无定论，经常出现误诊。为了提高对该病影像表现的认识，笔者对本院16例手术病理证实的胰腺实性假乳头状瘤的影像表现进行了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2004年12月-2010年6月经手术病理证实的16例胰腺实性假乳头状瘤患者，年龄13～51岁，均为女性，中位年龄26岁。对肿瘤标记物进行检查，血液CA125、CA199、CEA都在正常值范围内。未发现有特异的临床症状。

1.2 方法

1.2.1 MRI扫描(4例)采用Philips Gyroscan T5-NT超导磁共振仪。采用腹部包绕线圈，280～350 mm之间扫描野，205×256矩阵，T1WI(SE序列平扫 )：TE 10～15 ms，TR 250～450 ms；梯度回波序列(FFE或TFE)：TE 6.9 ms，TR 15 ms。T2WI(TSE序列)：TE 120～140 ms，TR 1800～2500 ms，8 mm层厚，0.6～0.8 mm间隔，T2WI加脂肪抑制(SPIR)：TE 80～100 ms，TR 1800～2500 ms，4～6次平均次数。按0.5 ml/kg(0.1 mmol/kg)，增强扫描采用20 ml装磁显葡胺造影剂(钆喷替酸葡甲胺)，快速静脉推注完成动态增强扫描在5～10 s内；其序列为T1-TFE，TR 25～35 ms，TE 6.9 ms。增强扫描和完整的平扫4例。

1.2.2 CT扫描(12例)采用GE Light Speed Ultra螺旋CT扫描仪，0.8 s扫描时间，120 kV，230 mA扫描条件，螺距0.875∶1，连续层厚5 mm，重建间隔0.65 mm，矩阵512×512，在Sun Ultra AW4.0工作站或扫描主机，利用MPR软件中的Batch方式重建矢状面和冠状面图像，重建层厚3～5 mm。

2 结果

2.1 16例形态特征，肿瘤位于胰腺头颈部8例，位于胰腺体部6例，位于胰腺尾部2例。肿瘤最长径3.5～15 cm。全部边缘光整有包膜，呈圆形或类圆形肿块，病理报告低度恶性4例。

2.2 囊实性分布，根据MRI和CT所见，肿瘤16例中囊性成分为主者4例，实性成分约占10%~25%；2例实、囊性成分比例相仿；10例实性结构为主，实性成分占70%~95%。实性部分呈片状与囊性部分相间分布，可见壁结节4例。包膜下可见囊性成分，以实性成分为主者囊性成分分布混杂。囊性成分内可见纤维分隔6例。

2.3 MRI表现4例MR检查中，以实性成分为主2例，以囊性成分为2例。其囊性成分在T1WI呈低信号，在T2WI呈明显高信号，实性成分在T1WI呈稍高信号，在T2WI表现为稍低信号，T2WI和T2WI脂肪抑制像表现相同，显示非常清楚囊实性部分的分界，增强扫描实性部分表现出不均性的中高强化。

2.4 CT表现12例CT扫描肿瘤的实性部分动脉期呈中高强化，CT值61～88 HU；肿瘤强化动脉期略低于门静脉期，门静脉期CT值68～105 HU，肿瘤实性结构呈渐进性强化，但其强化程度均低于正常胰腺组织。囊性部分无强化表现。

3 讨论

胰腺实性假乳头状瘤年轻女性中表现较多，在恶性程度，老年女性和男性患者高于年轻女性患者，本组均为女性患者16例，其中为青春期女性12例。胰腺任何部位都可发生肿瘤，临床多见于胰体及胰尾，本组8例肿瘤位于胰腺头颈部，6例位于胰腺体部，2例位于胰腺尾部，偶有报道肿瘤位于腹膜后、甚至位于肝脏而与胰腺无关。极少出现梗阻性黄疸，肿瘤生长缓慢，本组胆总管轻度扩张2例。胰腺实性假乳头状瘤常呈圆形、椭圆形或结节状，瘤体较大，有完整包膜且边界清楚占患者93.2%，肿瘤借纤维性包膜与正常胰腺组织相分隔。病理标本表现，囊性结构为肿瘤的液化、囊性变、坏死及陈旧性出血灶[3-4]。

胰腺实性假乳头状瘤的影像表现与其病理关系密切。囊实比例相仿和囊性结构为主的胰腺实性假乳头状瘤中，大多数在影像上表现为呈小片状实质部分，增强后呈中高强化，飘浮在低密度的囊性部分中；或有附壁结节；或排列不规则、相间分布的实囊部分。肿瘤以实性结构为主的位于包膜下，呈小圆形状的囊性部分；或混合分布于实性部分。门静脉期肿瘤强化略高于动脉期的实性部分，CT平扫密度与肌肉相仿，但强化程度均低于正常胰腺组织。在MRI的实性部分T2WI呈稍低信号，T1WI呈稍高信号，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化，MRI动态增强延迟期和门静脉期肿瘤强化呈进行性不均匀充填[5-6]。

根据胰腺实性假乳头状瘤的影像特征并结合发病年龄和性别，能够对大部分胰腺实性假乳头状瘤进行准确的定性诊断。胰腺实性假乳头状瘤应与以下肿瘤相鉴别：(1)黏液性囊腺瘤或癌，其典型影像表现是内部实性结节和多个增强的分隔，实性部分和分隔边界清楚。胰管可有扩张，可有钙化或无钙化，囊壁厚薄不均，厚度一般>3 mm。由于肿瘤产生黏液，在MR的小房间隔在T2WI上显示清晰，T2WI上则均表现为高信号，T1WI上呈高、低混杂信号。增强扫描房间隔、壁结节、描囊壁可见强化。如肿瘤内出现实性的乳头状结构，瘤分隔或囊壁较厚，较大，形态不规则等均应考虑为癌。(2)胰腺假性囊肿，其常有胰腺炎病史，囊壁薄而均匀，无分叶状改变，无壁结节，病灶多呈圆形、类圆形。囊内无乳头状软组织影和无分隔，囊内无乳头状或絮状突起强化，增强后囊壁可强化。当囊壁增厚时或性囊肿内有坏死、出血、感染组织时鉴别困难，必须依靠活检确定诊断。(3)无功能性胰岛细胞瘤，胰腺实性假乳头状瘤在影像上和病理最易误诊为无功能性胰岛细胞瘤，在组织学上，无功能性胰岛细胞瘤囊实性区分区分布，不同于胰腺实性假乳头状瘤的混合分布，无壁结节，常见囊性变、出血和钙化，增强后强化程度明显高于胰腺实性假乳头状瘤，缺乏胰腺实性假乳头状瘤中所见的假乳头排列。两者的实性区相似。(4)浆液性囊腺瘤，大体病理肿瘤呈蜂窝状，肿瘤剖面见许多小囊直径为2~15 mm。血供丰富，影像上呈轮廓清楚的分叶状囊实性肿块，广泛毛细血管网在分隔内，呈蜂窝状肿物而肿瘤可明显强化，病灶中央可见星状纤维瘢痕及特征性放射状钙化。(5)胰腺癌，其恶性度非常高，在CT平扫肿块表现为稍低或等密度，属于乏血管肿瘤，浸润性强，增强后肿瘤仅轻度强化，病变边缘模糊，对周围结构常常侵犯，肝转移及腹腔淋巴结肿大常见。

[1] 胡敏霞，赵心明，周纯武.胰腺腺泡细胞癌的影像学表现与病理对照[J].放射学实践，2011，1(4): 430-433.

[2] 刘庆余，高明，林笑丰，等.胰腺实性假乳头状肿瘤的MR影像特点分析(附9例报道)[J].中国医学影像技术，2011，1(6): 1223-1226.

[3] 王锋，张付龙，袁克美.胰腺浆液性囊腺瘤的CT影像学表现[J].中国临床医学影像杂志，2012，1(1): 52-54.

[4] 逄利博，叶惠义.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤MRI影像诊断1例[J].中国介入影像与治疗学，2011，1(1): 13.

[5]苏涛，王俭，贾宁阳，等.胰头非肿瘤性肿块影像特点[J].肝胆胰外科杂志，2010，1(1): 6-8.

[6] 傅礼洪.慢性胰腺炎与胰腺癌临床CT影像探讨[J].中国卫生产业，2011，2(3): 20-21.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.044

①广西中医学院附属瑞康医院 广西 南宁 530011

徐嗣正

2012-04-11) (本文编辑：车艳)