剖宫产术后子宫瘢痕妊娠23例临床分析

张琳达 廖宇媛

江西省南康市第一人民医院，江西南康 341400

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠23例临床分析

张琳达 廖宇媛

江西省南康市第一人民医院，江西南康 341400

目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）的诊断及治疗方法。 方法 回顾性分析本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的临床资料。 结果 23例均经超声检查，明确诊断19例，误诊先兆流产2例，误诊稽留流产2例。6例患者刮宫术中或术后发生大量阴道出血伴失血性休克。6例行子宫动脉栓塞的患者均迅速有效的控制了阴道出血并减少了术中出血，6例患者栓塞后+清宫术保留了生育功能，3例行全子宫切除术；14例运用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宫术治愈。 结论 阴道彩超是诊断CSP的简便可靠方法。子宫动脉栓塞可以迅速止血，栓塞后联合清宫术是可选择的安全有效的治疗方法。

剖宫产；子宫切口妊娠；栓塞；甲氨蝶呤；清宫

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产术后切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症和临床罕见异位妊娠之一。其发生率为0.045%，占剖宫产后发生异位妊娠的6.17%[1]。本文分析了本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的临床资料，并对其发病原因、临床诊断和处理方法等进行探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月～2012年2月本院收治的23例CSP患者的临床资料。患者年龄20～46岁，平均29.3岁；孕次2～5次，平均3.2次。本次妊娠距上次剖宫产术1～12年，平均5.2年。有人工流产次数0～5次，平均1.8次。停经38～120 d。8例患者停经后有少量阴道出血伴有下腹隐痛。21例患者诊断为宫内早孕，10例行人工流产，6例药物流产不全行清宫术，6例刮宫术中或术后发生大量阴道出血伴失血性休克。2例术前B超检查怀疑为CPS。

1.2 诊断

患者尿妊娠试验均为阳性。2例患者B超检查提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，考虑是CPS。16例不全流产后复查彩超提示子宫前壁下段有不均质回声，见较丰富血流信号，异常回声与子宫壁分界不清，其他部位肌层回声均匀，考虑为子宫切口瘢痕处妊娠；提示子宫前壁下段基层变薄或连续性中断。

1.3 治疗方法

6例行子宫动脉栓塞术，方法：MTX每侧子宫动脉注入100 mg，硫酸庆大霉素80 000 U，用明胶海绵屑100 mg进行栓塞，DSA确认血流阻断情况，栓塞后2 d内在宫腔镜下行清宫术。14例运用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宫术，方法：给予MTX 50 mg肌注，隔日1次，总量不超过200 mg，同时配伍米非司酮 25 mg口服，q12h，共 2～5 d，用药后隔 3～4 d查血HCG一次，每周行B超检查一次，同时给予抗感染、止血治疗，直至血HCG值接近正常后在宫腔镜下行清宫术。1例因病灶大，血液供应丰富而行全子宫切除；术前2例误诊稽留流产者，行人工流产时大量出血，患者年龄均在40岁以上，患者家属要求行全子宫切除术。

2 结果

23例患者经超声明确诊断19例，误诊先光流产2例，误诊稽留流产2例。6例行子宫动脉栓塞术，其中2例栓塞前已考虑为CPS，均迅速有效地控制了阴道出血并减少了术中出血，6例患者栓塞后2 d内在宫腔镜下行清宫术，14例运用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宫术者痊愈；3例行全子宫切除术，20例患者均保全了子宫，保留了生育功能。23例患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 发病原因

CSP的确切病因及发病机制尚不明确。受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙。受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕处并在肌层内种植。目前国内外学者认为，CSP是异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠[2]。Rotas等证实了剖宫产手术指征与CSP的相关性[2]，指出臀先露与CSP有31.4%的相关性。目前多数学者认为本病的病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜，甚至手取胎盘术[3]。

3.2 临床诊断

CSP患者早期与正常宫内妊娠无明显区别，表现为：停经史、子宫增大，血、尿HCG提示阳性。有的还表现有阴道少量出血，轻微腹痛。本组23例患者中均有子宫下段剖宫产史。8例有阴道少量流血等症状。

B超尤其是阴道彩超检查是诊断CSP的重要方法。文献[2]报道阴道超声诊断CSP的准确率高达84.6%。本组23例患者中，19例为彩超诊断，4例为黑白超声诊断，其中外院转来有剖宫产史不全流产者6例，均行阴道彩超检查确诊为CSP。彩超显示，CSP的孕囊或不均质团块周围有血流，流速增高，血流RI降低。4例误诊中1例为彩超，3例为黑白超声。回顾4例误诊的B超，提示子宫前下壁低回声混合性包块，因此妇产科医师和B超医师应加强对CSP的认识，对有剖宫产史，子宫前下壁有块物状者应高度怀疑CSP。对于有剖宫产史的患者实行流产前必须行阴道超声检查，排除CSP[4-5]。切忌盲目采取终止妊娠措施。

也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期诊断和疗效监测，但MRI价格昂贵，本院未做为CSP的临床应用。

3.3 治疗

子宫瘢痕妊娠治疗方法包括药物治疗、手术治疗（清宫术、局部病灶切除术和子宫切除术）和子宫动脉栓塞术。但如何选择治疗手段目前国内无统一的诊治规范[6]。本组23例患者中，14例运用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宫术均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用机制不同，联合用药具有协同作用，可提高治疗成功率。对于阴道大量出血者，可采取子宫动脉栓塞术。本组中6例因反复阴道出血，间或阴道大量出血者立即应用子宫动脉栓塞术后均有效地控制出血量，2 d后在宫腔镜下清宫术后治愈。对于病情严重，危及生命安全者，间或病灶大者应立即采取手术治疗，手术中尽量清除病灶，保留子宫，术后监测血HCG和B超。

总之，笔者认为严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术中认真缝合子宫下段切口，保障子宫峡部内膜层连续，防止内膜层缺损愈合。同时应加强围生期的保健，做好避孕措施。一旦发现有剖宫产史合并妊娠者，应在阴道超声下检查，避免误诊和漏诊，警惕CSP的发生。药物治疗、手术治疗（清宫术、局部病灶切除术和子宫切除术）和子宫动脉栓塞术是可选择的安全有效的方法。

[1]Seow KW，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[2]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（9）：664-668.

[3]Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al.E ctopic pregnancy with in a cesarean delivery soar：a case report[J].Am J Obstet Gyneco，2002，187（2）：302-304.

[4]贾海珍.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠18例临床诊治体会[J].临床和实验医学杂志，2009，8（12）：108-109.

[5]席和红.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗[J].中外医学研究，2012，10（18）：125-126.

[6]高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（8）：631-633.

R714.2

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1674-4721（2012）11（a）-0190-02

2012-03-09 本文编辑：林利利）