复方亚甲蓝注射液在肛肠术后镇痛的临床观察

王煜永

据一些发达国家不完全统计，大约50%的术后患者存在镇痛不足的现象，其中约75%仍存在中度和重度的术后疼痛。我国由于人们认识水平和经济条件的限制，可以说绝大多数患者没有接受有效的术后镇痛治疗。近年来，术后镇痛的治疗越来越引起各方面的注意，术后镇痛、提高患者术后的生活质量已经成为临床工作不可或缺的一部分。肛门疾病由于其特殊的位置，手术后创口疼痛明显是医生和患者共同关心的问题。为观察复方亚甲蓝注射液在肛肠术后的镇痛效果，笔者前瞻性对本药进行了临床观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者370例，全部为住院病例。其中混合痔202例，肛瘘94例，陈旧性肛裂74例。按住院顺序随机分为观察组186例，其中混合痔102例，肛瘘47例，陈旧性肛裂37例，男94例，女92例。年龄7～68岁，平均31.28岁。对照组184例，混合痔100例，肛瘘47例，陈旧性肛裂37例，男91例，女93例。年龄8～69岁，平均31.39岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 患者均采用骶管麻醉。混合痔采用内剥外扎术，肛瘘采用肛瘘切除术或高位挂线术，肛裂采用内括约肌侧切术。肛裂合并哨兵痔一并切除。

1.2.2 亚甲蓝封闭 手术结束时配制0.25%布比卡因10 ml和亚甲蓝2 ml加盐酸肾上腺素(1：20万)混合液组成复方亚甲蓝注射液，注射于观察组伤口皮内、皮下、创面基底及周围，行点状注射，进针深度不超过1 cm，各点位注射约0.3 ml，再于长强穴行扇形注射约1～2 ml。注射完毕，棉垫轻揉肛周注射点位组织，使药液充分弥散均匀。常用剂量5～10 ml。对照组184例不用复方亚甲蓝注射液治疗。

1.2.3 术后治疗 术后均给予高锰酸钾坐浴，常规换药，不给予止痛药物。

1.3 观察指标 观察两组疼痛分级和尿潴留发生率。根据NRS评分法将疼痛按0～10分评定，0分：无痛；10分：剧烈疼痛[1]。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对数据进行统计学处理，等级资料采用秩和检验，计数资料采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组186例中，0分59例，1～2分71例，3～4分38例，5～6分18例。发生尿潴留3例，发生率1.61%。对照组184例中，0分0例，1～2分11例，3～4分53例，5～6分73例，7～8分35例，9～10分12例。发生尿潴留12例，发生率6.52%。观察组出现粪嵌塞1例，经灌肠而愈。两组尿潴留发生率比较，差异有统计学意义( χ2=5.70，P<0.05)。两组疼痛程度比较，差异有统计学意义(Z0=3.3069，P<0.01)。

3 讨论

外科手术期间，组织创伤产生持久伤害性感觉传入和手术后愈合期伤口的炎症反应，是外科手术对人体产生的双重损害。手术期间的伤害性感觉传入冲动经初级传入神经纤维将伤害性刺激冲动传至中枢神经系统，而这种直接的神经创伤和局部组织损伤一方面使脊髓敏感化而产生伤害性感受，从而导致急性疼痛。而且组织损伤后，可引起末梢和中枢神经可塑性变化，痛阈降低，正常不致痛的刺激却能引起疼痛，或对正常致痛刺激引起异常反应，疼痛程度增加、持续时间延长。肛肠手术后的伤害刺激还可以引起括约肌的反射性痉挛，这也是引起肛门术后疼痛的原因。

盐酸布比卡因属于酰胺类长效局部麻醉药。作用强度比盐酸利多卡因大3～4倍，麻醉时间比利多卡因长2～3倍，对循环和呼吸的影响较小，对组织无刺激性。临床上不仅用于麻醉，而且用于术后伤口镇痛。于肛门伤口周围注射，解除了肛门括约肌痉挛，延长了术后镇痛时效。由于布比卡因在血液内浓度低，体内蕴积量较小，是长效局麻药中较安全的一种。亚甲蓝具有较强的亲神经性，直接阻碍神经纤维的电传导。亚甲蓝本身是一种氧化剂，能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导。亚甲蓝具有可逆性的损害神经髓质作用，而新生髓质需要20～30 d左右的修复期感觉才能恢复，故能长效止痛，其止痛效果长达20～30 d。由于使用此药后切口不痛或疼痛轻微，减轻了因术后肛门疼痛而引起的反射性排尿困难，使术后尿潴留的发生减少。由于肛门括约肌松弛术后肛门水肿也随之改善。亚甲蓝与布比卡因配合，避免了亚甲蓝前期的灼痛反应。复方亚甲蓝注射液对神经不产生损伤，比较安全。药液注射在神经鞘膜下，神经束间及神经周围的横纹肌纤维间开始出现少量水肿及淋巴细胞浸润，随着时间延长，水肿变得更加明显，但无神经、肌肉纤维坏死及细胞膜破裂，24 h～5 d水肿达最高峰，2周后水肿减轻，但仍有轻度水肿及神经干周围少量淋巴细胞浸润，未见注射部位的坐骨神经干周围有结缔组织增生、包裹。亚甲蓝引起神经水肿和周围炎性反应为一过性，不影响神经的组织学结构[2]。

复方亚甲蓝注射液虽然止痛效果较好，但有其副作用，应引起肛肠科医生的重视。部分患者由于局部应用亚甲蓝后，感觉末梢神经损害，肛周麻木，感觉减退，粪便对直肠侧壁机械感受器产生的扩张刺激减弱，使便意感觉降低，造成大量粪便贮留于直肠壶腹部，却又没有正常的排便感觉，引起下腹部胀满疼痛等系列症状。或由于注射药物过深，直达肌肉层，造成麻痹，肛门松弛，粪便不知觉溢出肛外。笔者在观察过程中出现粪嵌塞1例。因此认为，在使用亚甲蓝的过程中，为了减轻其对排便的影响，注射药物不宜过深，对保留皮桥尽量不注药，年老体弱者应减量，一旦发生排便困难，除清洁灌肠外，可用新斯的明行足三里封闭，可以改善肛门括约肌功能，对帮助排便有一定作用。

[1] 谭冠先，郑宝森，罗健.癌痛治疗手册[M].郑州：郑州大学出版社，2003：21.

[2] 汪晨，王战胜，张锦龙.亚甲蓝对大鼠坐骨神经阻滞作用及病理损害的初步观察[J].临床麻醉学杂志，1994，(10)4：191.