甲状腺肿瘤的临床诊疗体会

张奇兵

(大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001)

甲状腺肿瘤是最常见的内分泌恶性肿瘤,是常见病、多发病,其中绝大多数是良性腺瘤,少数为癌,罕见肉瘤。多是无痛的孤立结节,通过影像学和细针穿刺等检查可协助诊断。手术治疗是最重要的治疗方式[1]。现对我院2009年6月至2011年6月收治的60例甲状腺肿瘤患者临床诊断及手术治疗疗效分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共60例,其中男24例,女48例;年龄9～66岁,平均32.5岁;病程为6个月～10年,平均为2年。所有病例均以颈部肿物为主诉就诊,其中伴颈部淋巴结肿大4例,吞咽困难2例,伴吞咽不适30例,甲状腺功能亢进20例。触诊甲状腺局限性或弥漫性肿大,直径1.0～5.5cm。

1.2 诊断

甲状腺结节肿块突然迅速增大变硬;触诊甲状腺结节单发,质地坚实,可活动,也可固定,形态不规则,无痛;B超显示实性结节,并呈强烈不规则反射,内部回声不均匀,颈部淋巴结肿大;CT显示甲状腺不规则低密度或等密度影像,增强扫描可见明显坏死,可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯;甲状腺吸131I功能降低,甲状腺放射性核素扫描病变部位多显示为碘缺损区(冷结节)。PET检查显示甲状腺肿物吸收FDG象;血清降钙素升高有助于诊断髓样癌,如持续增高,可基本确定诊断;穿刺细胞学或组织学检查证实。

1.3 手术治疗

手术后病理诊断,甲状腺乳头状腺癌48例,甲状腺滤泡状腺癌6例,甲状腺乳头状腺癌并滤泡状腺癌6例。乳头状腺癌无淋巴结转移,癌灶局限在一侧腺体内,应将患侧腺体连同峡部全部切除,对侧腺体大部切除,不需同时清除患侧颈淋巴结;如癌已侵及腺体两叶,需行甲状腺双叶及峡部全切除,切除时至少要保留一侧的甲状旁腺;对已有颈淋巴结转移的要同时行颈淋巴结清除术。滤泡状腺癌早期手术基本与乳头状腺癌相同,如颈淋巴结已有转移,大部已经有远处的血行转移,彻底清除淋巴结也不能提高手术疗效。髓样癌行双侧甲状腺全切除术,包括峡部,同时清除双侧淋巴结。

2 结果

60例甲状腺肿瘤患者行腺瘤摘除术26例,腺瘤摘除加部分腺叶切除术34例。所有患者全部痊愈。

3 讨论

甲状腺腺瘤是来自甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤,约占甲状腺上皮性肿瘤的60%左右。临床上所见的甲状腺结节中结节性甲状腺肿较腺瘤更为常见。单根据瘤细胞的多形性和核的异型性及瘤细胞的排列方式常不能作为判断恶性的可靠指标,重要的是看肿瘤有无侵袭行为和转移[2]。乳头状癌是最多见的甲状腺癌,约占甲状腺癌的60%～80%,恶性程度低,一般为单发病灶。主要转移至颈淋巴结,多见于年轻人。滤泡状癌恶性中度,多见于中年人。病灶多为单发。主要转移为血行转移,约占甲状腺癌的20%。未分化癌,恶性度高,很早转移至颈部淋巴结,也经血行转移到骨和肺。常见于老年人。发病率较低,约占甲状腺癌的5%。髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞),可分泌大量降钙素,组织学虽呈未分化状态,但生物学特性与未分化癌不同。

手术治疗是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证,均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除,手术方式和范围可有多种选择,但有二点已明确:部分和局部切除肿物是不合理的手术方式,不应采用。预防性颈淋巴结清扫术并不能提高生存率,临床上已证实有颈淋巴结转移再行清扫并不影响预后[3]。乳头状腺癌对于未接受过辐射、无危险因素、直径＜1cm的微小乳头状癌,行单纯的腺叶切除即可。对于年龄15～45岁、无放射线照射史、无远处转移、无颈淋巴结转移、无甲状腺外侵犯、肿瘤直径＜4cm、无甲状腺癌家族史的患者可行全甲状腺切除术,也可行腺叶加峡部切除术。对于年龄＜15岁或＞45岁、有放射线照射史、已知有远处转移、双侧病变、甲状腺外侵犯、肿瘤直径＞4cm、颈淋巴结有转移、有乳头状或滤泡状癌家族史的患者,应行全甲状腺切除术。对没有颈部淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,因预防性颈部淋巴结清除不能提高治愈率,但应强调术后随访。如果淋巴结阳性,应行颈中部淋巴结清扫、侧方淋巴结清扫,尽可能行功能性颈部淋巴结清扫。对于微浸润滤泡状癌,直径＜4cm,也只需行单纯的腺叶切除[4]。对于侵袭性的癌、转移癌或病人要求的行全甲状腺切除术。滤泡状甲状腺癌虽是低度恶性甲状腺癌,但它的转移方式主要是血道转移,淋巴结转移约占20%,临床上无颈部淋巴结肿大者,一般不做预防性颈清扫术。如淋巴结阳性的,应行颈中部淋巴结清扫术、侧方淋巴结清扫术,提倡功能性颈清扫。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1137.

[2]林言箴.甲状腺疾病外科治疗[M].上海:上海科技出版社,1979:9799.

[3]戴植本.甲状腺手术并发症及处理[J].实用外科杂志,1993,3:330.

[4]马霄.甲状腺外科学[M].西安:陕西科学技术出版社,1979:252～262.