老年经尿道前列腺电切术(TURP)的麻醉体会

洪玉丽 王思明

(黑龙江省大庆油田总医院 黑龙江大庆 163001)

前列腺增生症是老年男性常见病,50～60岁年龄段发病率约为50%。80岁以上者发病率为80%～90%。病理有增生者,仅30%有临床症状,需要治疗,其中10%须手术治疗。经尿道前列腺电切术被认为是治疗前列腺增生症的最佳方法,具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点。选取2010年1月至2011年6月采用连续硬膜外麻醉下应用经尿道前列腺电切术,治疗老年前列腺增生症(BPH)60例。现将围术期麻醉的处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例,年龄60～87岁,体重48～86kg,ASA Ⅱ～Ⅲ级,术前B超、静脉尿路造影、直肠指检、尿动力学检查诊断为前列腺增生症(BPH),其中合并高血压35例,冠心病合并心律失常15例,合并糖尿病8例,合并呼吸系统疾病7例。

1.2 麻醉前准备

控制心律失常;糖尿病患者将血糖控制在5.6～11.2mmol/L;慢性支气管炎和哮喘患者控制气道炎性反应,化痰止咳,使患者停止咳嗽。做好麻醉用具准备,所有物品均需做灭菌处理。使用前尚需检查穿刺针和针芯是否配套,针尖斜面与针尾小缺口方向是否一致,针尖有否卷曲,针身有无裂痕,负压管注射器与针尾衔接是否紧密,导管是否顺利通过穿刺针,导管是否通畅,有无破损。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min肌内注射地西泮0.1g、阿托品0.5mg,麻醉前开放上肢静脉,静脉滴注复方乳酸钠注射液,监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),开放静脉通道,静脉输注复方乳酸钠溶液200～300mL。选L2～3或L3～4间隙穿刺,向骶端置管,麻醉平面控制在T10～11以下。腰麻针经硬膜外穿刺针内腔进入蛛网膜下隙,注入重比重布比卡因7.5～12mg(0.75%布比卡因1～1.5mL+10%葡萄糖1mL,脑脊液稀释至3mL),而后硬膜外腔向头端置管3～4cm,仰卧位后调节痛觉阻滞平面达T8水平(针刺法)。若术中阻滞平面偏低,不能满足手术要求,则经硬膜外导管单次追加1.5%利多卡因3～5mL。

2 结果

镇痛、肌松效果优良,无一例使用辅助药,优良率100%,所有患者均平安完成手术。

3 讨论

良性前列腺增生症是老年男性的常见病,由多种病因引起,激素、生长因子、基质与上皮间的相互作用。经尿道前列腺电切术及开放性前列腺摘除术是下尿路症候群和梗阻症状缓解率最高的处理方式,适合治疗中等和严重病例。经尿道前列腺电切术比开放性手术优越在于其手术创伤小、耐受性佳,一些有心肺合并症的高危患者不能接受开放性手术,也能通过经尿道前列腺电切术顺利治疗[1]。一般认为经尿道行前列腺切除术选择区域阻滞比较安全,原因为术中可维持病人清醒状态,而能对大量刺激性溶液的吸收引起症状可及时监测和发现,研究结果表明麻醉方法并不是影响死亡率的主要原因。但研究发现采用蛛网膜下隙阻滞者术中出血量较全麻病人少。硬膜外阻滞较全麻对术后脑功能和肺功能的不良影响较小。

老年人重点注意合并心、肺、脑疾病,术前做好治疗,术中选择好麻醉方法及做好监测,一旦发生问题及时处理,尤其是心血管功能紊乱。术后重点注意循环稳定和呼吸道感染的防治。硬膜外麻醉须注意呼吸和循环方面管理,预防和及时处理并发症。全身麻醉应注意药物的药理作用、不良反应和相互作用,预防术后呼吸道感染。术中硬膜外麻醉期间保持病人神志清醒状态,对于评价病情变化具有重要意义,间断测定CVP和电解质,以便及时发现和处理并发症。一旦出现水肿中毒征象及时利尿,临床上手术超过1.5h时常应用速尿10～20mg,静注,半小时再重复应用20mg预防性利尿以免发生水中毒;当血钠低于120mmol/L时可补充3%～10%的高张氯化钠[2]。术中输液不宜单纯用平衡盐液(RL),宜适当应用胶体液。膀胱穿孔是TURP术中常见的并发症,发生率是1%,病人在清醒状态下能及时发现,症状是病人突感背部、腹部或肩部疼痛,并出现腹部膨隆,腹壁僵硬,甚至出现休克,一旦发生应立即停止冲洗,行膀胱修补术。TURP常易发生多量失血,应正确评估失血量并及时补充,以免影响循环稳定,如血压下降说明出血量已＞10%。需及时输血和胶体液。术毕送病人前,病人下肢放平后可能出现血压明显下降,因此手术结束不要立即送病人,待下肢放平后观察血压5～10min,如循环系稳定可送病人回病区。另术中、术毕应及时查血细胞比容,以指导输血输液。腰麻-硬膜外联合麻醉应用于经尿道前列腺电切术均能取得安全满意的麻醉效果,腰麻-硬膜外联合麻醉能更好地防止闭孔反射的发生,满足TURP的要求。

[1]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:829.

[2]陈勇.经尿道前列腺气化电切术治疗前列腺增生120例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(4):4.