后路寰枢椎固定融合术患者围术期的护理

王文慧

山东省青岛市骨伤医院，山东青岛 266021

寰枢椎脱位与不稳因其解剖位置险要，临近延髓生命中枢，无论在治疗上还是护理上都很复杂，风险极大，极易危及生命。后路寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术是临床上治疗外伤性寰枢椎脱位与不稳常用的手术方法[1]。2009年11月～2010年12月，我科对12例患者施行了后路寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术，经精心护理，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，男9例，女3例。年龄18～54岁，平均38岁。其中11例为外伤所致寰枢椎脱位与不稳，1例为齿状突发育不良合并轻度外伤；车祸8例，高处坠落2例，重物砸伤2 例；C1～2脱位 5 例，齿状突骨折 2 例，Hangman 骨折 2 例，C1骨折横韧带损伤2例，齿状突发育不良合并轻度外伤致颈脊髓不全损伤1例。本组均有枕部或颈部疼痛、旋转困难等症状，且有不同程度的颈髓损伤和颈神经压迫症状。

1.2 手术方法

全身麻醉后，患者取俯卧位，固定架固定头部。常规皮肤消毒，取后正中切口，长约10 cm，切开皮肤、皮下组织、项韧带，骨膜下剥离双侧环后肌及椎旁肌，显露枕颈部。分别于C1两侧后弓分别打入1枚长度为28 mm的后弓侧块螺钉，再分别于C2两侧椎弓根各打入1枚长度为26 mm的椎弓根螺钉，然后安装双侧钛棒，C型臂机透视下进一步复位，拧紧螺钉及钛棒。冲洗切口，彻底止血，安置1根引流管，逐层缝合切口。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 由于患者病情较重，担心截瘫甚至危及生命，本组患者和家属术前有不同程度的紧张、焦虑，对手术期望值非常高，又由于对手术不了解而产生惧怕感。因此，心理护理尤其重要。患者入院后认真为其做好入院宣教，帮助患者适应新的环境，重视对患者语言上的亲切感和艺术性，以丰富的临床知识和技能取得患者的信任，告知患者手术程序和手术前后的注意事项，可能出现的一些本体感觉，使患者在心理上充分了解手术的重要性和必要性，处于接受手术和治疗的最佳状态。通过心理护理，本组均能积极配合手术。

1.3.1.2 牵引的护理 寰枢椎不稳容易移位而压迫生命中枢 ，具有很高危险性，术前需对寰枢椎脱位进行颅骨牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位是本手术的首要前提，寰枢椎复位后可极大降低脊髓损伤的可能性[2]。患者入院后即给予颅骨牵引，重量为体重的（1/15）～（1/20）。颅骨牵引患者翻身时要同时有两名护理人员协助，其中一人固定头、颈部，使用头、颈、躯干轴线翻身法，避免头颈部旋转和屈曲。注意平卧位时，颈两侧置沙袋，颈后垫小枕；侧卧位时枕头平肩部，头颈后背侧垫枕头，以确保颈部制动。穿针处滴入75%酒精，2次/d，预防针眼感染。术前1日去除颅骨牵引，改为Halo-Vest头-胸环牵引架固定。护士向患者讲明使用头-胸环牵引架的目的，头下安放我科护士自制的枕垫，帮助患者调整舒适体位，保持穿针处干燥、无渗血。本组有11例于术前1d改为Halo-Vest头-胸环牵引架固定。

1.3.1.3 术前训练 ①床上肢体功能锻炼：上下肢体的屈伸、持重上举及手、足活动，有利于增加心搏出量，从而增强患者承受手术的耐受性。②呼吸和咳嗽训练：由于病变部位高，加之手术取俯卧位，呼吸功能极易受到影响，术前指导患者进行呼吸功能练习，以增加肺活量，减少气道内分泌物[3]。深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏气3 s左右呼气时用口慢慢呼出；有效咳嗽练习：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力将痰液排出；吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹至尽可能大，放松5～10 s，然后重复以上动作 每次10～15 min，每日3次[4]。③床上大小便的训练：患者需卧床数天，如不习惯床上大小便，可因排便不畅而造成痛苦。因此，术前应对此进行适应性训练。本组患者均能配合训练。

1.3.1.4 手术前日及当日的准备 术前常规准备手术区皮肤，剃除多余的毛发，清洗手术区域皮肤，术前12 h禁食，4 h禁饮，防止在麻醉过程中发生呕吐及误吸而引起窒息等意外。术前30 min常规应用抗生素，预防切口感染。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 生命体征的观察 由于寰枢椎位于颅脊交界处，若术后出血、水肿容易损伤延髓，引起呼吸功能障碍[5]。因此，术后需密切观察病人的生命体征，特别是呼吸情况。术毕还要及时了解术中失血情况，对失血较多者要注意血压、脉搏的变化，并根据病情调节输血、输液速度。安装心电监护，持续24 h监测血压、心率、呼吸和氧饱和度，每0.5～1.0 h观察一次，并详细记录，连续6 h，如生命体征平稳，可改为2～4 h一次。

1.3.2.2 预防脊髓水肿 术后给予地塞米松5～10 mg静脉滴注，连续 3～5 d，20%甘露醇 125 mL，每日 2 次，连续 3～5 d，术后24 h内减少头部活动，加强颈部的固定，减少局部创伤反应性水肿。本组均未发生脊髓水肿。8例术前的上肢刺痛、酸麻等神经刺激症状完全消失，4例明显改善。

1.3.2.3 切口引流管的护理 后路手术伤口常置负压引流管，注意保持引流管通畅，防止逆行感染，观察记录引流液的颜色、量和性质。如24 h内引流液超过200 mL，应警惕是否有活动性出血，并及时通知医生给予处理。如引流液或伤口渗液的颜色变为浅红色或洗肉水样，24 h引流液＞500 mL，或更换敷料后继续有水样液体渗出，应考虑为脑脊液漏。术后48 h如引流量少于50 mL，且引流液颜色清淡时，可考虑拔管，切口愈合良好者，7 d左右拆线。本组术后切口负压引流72 h内未出现脑脊液漏等并发症。

1.3.2.4 体位的护理 术后患者去枕平卧颈部沙袋制动。长时间强迫头后仰体位引起的不适会使患者感到紧张，进而出现心率加快、血压升高等症状[6]。在患者头枕部垫1～2 cm波浪水垫，避免切口接触硬板床引起疼痛。待颈部伤口初步愈合，渗血减少后，可在颈托保护下，帮助患者翻身，更换肢体体位。鼓励患者在支具保护下早期离床活动。本组在术后3～5 d均在支具保护下床活动，固定效果良好。

1.3.2.5 预防感染 ①切口感染：应及时准确应用广谱抗生素，注意观察切口渗血渗液情况，一旦发生敷料被污染，应及时更换，保持切口的清洁干燥；②肺部感染：注意协助患者排出痰液，每2 h移动患者同时叩背，帮助患者排出肺深部的痰液，也可以用超声雾化吸入的方式协助排痰，预防坠积性肺炎；③泌尿系感染：术后留置导尿管者保持尿管通畅，予以会阴部护理2次/d，每日更换一次集尿袋。嘱患者多饮水，每日不少于2 500 mL，预防泌尿系结石与感染[7-9]。本组无一例发生感染。

1.3.2.6 功能锻炼 ①术后第3天即可在颈托保护下适当坐起，并下床活动，尽可能减少头颈部的活动次数和幅度；②进行拇指对指、握拳、伸指训练，4次/d，每次20 min；③术后第5～7天在医护人员指导下适度进行颈部旋转运动，增强肌肉力量，活动量不宜过大，以患者能耐受为宜，动作应尽量轻缓；④肩胛部活动范围的训练，4次/d，每次20 min；⑤鼓励患者持续进行下肢步行训练，活动量以不疲劳为度。

1.3.2.7 出院指导 术后患者需佩戴颈围8～12周，患者坐位、侧卧、站立时都需佩戴颈围；戴围领时不能过紧，避免呼吸困难及压疮形成，也不能太松，以免固定不牢固；平卧时可解除颈围，仍用沙袋固定颈部两侧；进一步加强上肢及手的训练，如针线活、写字等精细活动锻炼；在日常生活中和工作中保持正确的姿势，伏案时间不宜过长，每隔1 h进行颈部活动；术后2个月注意乘车安全，防止颈椎骤然过屈或过伸；术后1、3、6、12 个月拍片复查，了解寰枢融合程度。

2 结果

12例患者均顺利度过围术期，未出现术后并发症，患者临床症状缓解或消失，且均能较早下床活动。

3 讨论

寰枢椎不稳内固定手术是精细而复杂的手术。正确的术前准备及术后护理，早期的功能锻炼是手术成功的重要保证。本研究采用适宜的方法对12例后路寰枢椎固定融合术患者进行围术期护理，患者均顺利度过围术期，未出现术后并发症，患者临床症状缓解或消失，且均能较早下床活动。提示在护理过程中严密观察病情变化，积极配合医生加强了围手术期的护理，落实各项护理措施，可避免因护理不当而出现的并发症，从而提高手术的成功率，促进患者早日康复。

[1]曹正霖.寰枢椎脱位与不稳的外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2000，7（7）：678-680.

[2]张俊娟.Apofix内固定术治疗寰枢椎不稳13例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（8）：58-59.

[3]竺亚，刘观燚，马维虎.寰枢椎后路椎弓根螺钉固定治疗C1-2不稳患者的围术期护理[J].护理学报，2009，16（3B）：44-45.

[4]许蕊凤.难复性寰枢椎脱位患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2002，37（5）：344.

[5]许蕊凤.实用骨科护理技术[M].北京：人民军医出版社，2009：80-85.

[6]林卫红，陈丽莉，周慧芬.对甲状腺手术改进体位的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38（3）：216-217.

[7]吴泉兵.后路短节段椎弓根螺钉内固定结合植骨治疗胸腰椎爆裂骨折26 例[J].广西医学，2011，33（11）：1531-1532.

[8]麦荫文，韦文，黄承夸，等.经后路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的疗效观察[J].广西医学，2011，33（8）：1026-1027.

[9]覃锦耀，雷剑飞，谭启腾，等.后路减压椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱 25 例的疗效观察[J].广西医学，2011，33（6）：775-777.