儿科婴幼儿应用静脉留置针的影响因素和护理对策

李红梅 李 敏 蔡大会

四川省巴中市中心医院儿科，四川 巴中 636000

小儿静脉输液是临床给药的一个重要途径，同时也是抢救危重患儿的重要通道，静脉穿刺技术在儿科护理工作中，是一项重要的基本操作，与护患关系及医疗效果有直接关系。由于患儿易动、易哭，传统的普通钢针输液时针头容易刺破血管，且易脱出，引起液体渗漏，这就为能否顺利进行输液用药带来了困难，反复穿刺不仅增加患儿痛苦，而且会破坏血管。静脉留置针作为一种新型的输液材料，具有减少血管的穿刺次数、刺激小、易于操作、便于固定、方便用药、减少患儿痛苦、减轻护士工作量等优点。2003年在儿科广泛应用静脉留置针以来，得到患儿及患儿家长的一致肯定与好评。但在使用中笔者也不断发现问题，并不断总结经验，改进优化，使该技术不断成熟，本文就此谈一些应用体会并将其报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年9月～2011年9月儿科置留置针输液的100例婴幼儿作为观察对象，其中，男56例，女44例，年龄0～3岁。均使用苏州碧迪医疗器械有限公司生产的BD密闭式留置针和3M透明敷料贴膜。

1.2 方法

1.2.1 穿刺材料 苏州碧迪医疗器械有限公司生产的BD密闭式留置针（型号为24 IntimaⅡ型），一次性使用静脉留置针（型号为 24G，0.7 mm×19 mm），3M 透明敷料贴膜（6 cm×7 cm）。

1.2.2 穿刺方法 选择触诊柔软而富有弹性并且走行较直的静脉。如果选择头部静脉，穿刺部位的备皮范围应大于敷贴的大小，便于固定留置针头。穿刺前取出留置针，将排好空气的输液管上的头皮针刺入肝素帽，固定好头皮针和肝素帽，排空留置针内的空气，以穿刺点为中心，常规消毒皮肤，消毒皮肤范围5 cm×6 cm，待干，固定好患儿穿刺部位，绷紧皮肤，右手持留置针，针头和皮肤呈15°～20°进针，见到回血后低角度再继续沿血管前行0.1～0.2 cm，以针芯为支撑，单手或双手操作送入外套管均可，切忌见到回血就开始送管。退出针芯，打开调节器固定。

1.2.3 有效固定 穿刺成功后用3M透明敷料贴膜以穿刺部位为中心，使敷贴与皮肤固定牢固粘贴平整，将延长管向上反折呈U型，用胶布进行固定包扎，避免因固定不好导致导管针滑脱或移位。

1.2.4 封管液的选择及封管方法 封管时选择生理盐水或肝素钠稀释液3～5 mL，用脉冲式封管法可降低药物性静脉炎的发生率。脉冲式的冲洗方法可使生理盐水在导管内形成小漩涡，把导管内残留药物冲洗干净，避免药物刺激局部血管引起药物性静脉炎的发生或残留的药物形成微粒堵塞导管，从而延长留置时间[1]。对于凝血机制障碍者，封管液首选生理盐水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等患者，由于发生了区域性循环障碍，血液黏稠增加，使用稀释肝素液比生理盐水封管效果要好[1]。

2 结果

100例患儿中留置针保留时间最短8 h，最长12 d，平均保留5 d，89例为一次穿针留置成功，7例为2次穿刺留置成功，4例为3次或3次以上穿刺留置成功；2次或多次穿刺留置成功的原因是患儿不合作、患儿肥胖血管不显或病情严重血管充盈不佳等。因家长照顾不周，患儿自行拔出6例，因输入高渗液体及刺激性药物或因脱水而大量输液致局部渗出13例，因活动度过大导致穿刺点渗血5例，因针头堵塞3例，因对透明贴膜过敏1例，顺利完成输液75例。

3 讨论

静脉留置针作为一个普通头皮针头的新型的替代产品，在临床上得到广泛应用，在使用中应注意以下几点：

3.1 严格无菌操作

个别护士缺乏责任心和同情心，无菌观念淡漠，在操作中没严格执行无菌操作，如消毒皮肤不彻底，多次穿刺未更换留置针。穿刺时消毒面积要大于贴膜面积，待干后穿刺，如贴膜有松脱、污染、湿润均应及时用碘伏消毒穿刺部位并更换无菌透明贴膜。定期组织护理人员学习，加强责任心和同情心，加强无菌观念，减少因护理人员操作不当造成的人为污染。

3.2 血管的选择

穿刺时选择富有弹性、较粗直、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、容易固定的血管，如头部正中静脉、颞浅静脉、耳前静脉、耳后静脉、手背静脉、肘正中静脉、头静脉及踝部的大隐静脉。小儿的血管较短，口径细小，血管壁薄，容易引起液体外渗，造成肿胀。也有因穿刺方法不当或者患儿血管细小导致穿刺失败。

3.3 留置针的选择

在满足治疗的前提下，尽量选用细、短的留置针，因相对细小的留置针进入机体血管后，漂浮在血管中，可减少机械摩擦及血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生[2]。

3.4 提高穿刺成功率

因护理人员心理素质差或穿刺技术不佳，造成多次反复穿刺损伤血管而致留置不成功；有些患儿家长期望值过高，给护理人员造成心理压力致使穿刺不成功。定期组织学习留置针的使用方法、穿刺技巧，增强自信心，提高穿刺成功率，从而有效地保护血管。

3.5 合作程度

患儿或家长如果对留置针缺乏了解，会因为多动、乱抓、哭闹、过度用力引起留置针移动、滑脱、静脉炎等。穿刺前向患儿及家长讲解穿刺操作中的注意事项及在使用中可能出现的不良反应并取得他们的理解与配合，并加以指导如何看护患儿，以防抓脱；神志不清的患儿可以适当加以约束。

3.6 药物刺激对血管壁的损伤及留置针对血管壁的机械刺激作用

因输入高渗性刺激性药物或严重脱水大量输入液体造成血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，渗出增加，导致局部充血，水肿，严重时引起组织坏死。另外，内皮细胞只能耐受pH 6.5[3]左右的酸碱度，pH值对血管壁的化学刺激可直接影响血管内皮细胞的通透性，使其脱水变形，甚至死亡，血管内皮结构的完整性遭到破外[4]，留置针对血管壁的物理刺激可造成血管内皮细胞损伤，将促使凝血的内皮下细胞外基质裸露[5]，由于外周静脉比较薄，肌层活动相对较少，靠壁的血流更替较慢，加上使用留置针局部的包扎和制动，使血流变慢，血小板得以沉积，促使血栓的形成，留置针在血管内可改变血流方向，同时注药时对血流产生冲击，形成涡流与湍流[6]，在药物化学性刺激、留置针机械性刺激和血流改变学的因素作用下，导致血管内皮损伤发生静脉炎和形成血栓[7]，炎性反应可使血栓与血管壁粘连，且留置时间延长，炎性反应越重，这种连接愈加紧密[8]，反过来，血栓形成致局部缺血，又进一步加重血管损伤。危重患者长时间输入刺激性药物或严重脱水大量输入液体，应采取建立两条静脉通道，交替输入的方法，减少对血管的刺激及液体的渗出。

有研究[9]报道，静脉留置时间最长27 d，最短2 d，平均留置时间8 d，超过96 h后炎性反应的严重程度明显加大，机化血栓也明显增多。临床上对静脉留置针的留置时间主要依靠局部反应来判断，局部无红肿，患者无不适时即可继续留置用药。当局部出现红肿，患者有疼痛感时表明已有静脉炎的形成，不能继续应用而应拔出留置针。为了有效保护血管，在临床工作中，勤巡视，勤观察，如发现透明贴膜下有气泡，胶布松脱应及时更换透明贴膜，用胶布妥善固定，如穿刺部位有皮肤发红，肿胀，疼痛，渗血渗液应立即拔出针头，更换穿刺部位，重新穿刺。在我国留置针留置时间无统一标准，BD公司建议留置时间应严格按照美国输液护理学会留置时间规定3～5 d，我科留置时间定为3～5 d，不管穿刺部位有无红肿，疼痛，渗血渗液应拔出针头，更换穿刺部位。

[1]饶庆华，元凤，李宝丽，等.小儿静脉留置针封管效果及观察[J].中华护理杂志，2000，35（10）：624.

[2]杨桂芝，刘珍莲，曾海金.静脉留置针并发症预防及操作方法的改进[J].广西中医学院学报，2006，9（1）：72-74.

[3]Frank Ge，崔晶晶.输液导致静脉炎的因素分析[J].中国药物应用与监测，2005，2（2）：36-38.

[4]孙福香.静脉化疗药物的输注方法对疗效及不良反应的影响[J].中国实用杂志，2006，22（2B）：55-56.

[5]杨光华.病理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：43-39.

[6]路雪芹，陈传波，梁红霞，等.静脉静脉留置针注射化疗药物留置时间与静脉损伤程度的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2010，26（9A）6-9.

[7]范凤燕，何红，黄新忠，等.颈内静脉留置双腔导管并发症的临床分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2008，24（12A）：45-46.

[8]王鸿利，王学锋.血栓病临床新技术[M].北京：人民军医出版社，2003：22.

[9]高荣华，赵改婷，张玉敏，等.静脉留置针致静脉炎及血管栓塞的相关性研究[J].护理研究，2004，18，（2A）：255-256.