中医诊治肠易激综合征思路刍议

2012-01-29李慧苹

中国中医药现代远程教育 2012年21期

李慧苹

（浙江省海宁市中医院,海宁314400）

肠易激综合征(IBS)是一种常见的功能性肠病，临床表现为长期反复的腹痛伴排便次数与性状的异常。现代医学认为，心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用。中医根据IBS临床表现，将其归属于“泄泻”、“便秘”、“痢疾”等病证。临床分型杂乱，无所适从。近几年来笔者通过临床观察，在治疗 IBS 方面有一些诊治思路，现总结如下。

1 现代医学对IBS发病因素和临床特点的认识

现代医学认为，本病为精神因素、遗传因素、感染因素、饮食因素、神经和内分泌等多因素作用的结果。根据现代医学研究结果，可将本病的临床特点总结如下：①腹胀、腹痛，大便后缓解。此为本病的主症或必要症状。②反复发作，腹泻，或便秘，或腹泻、便秘交替出现。③大便性状异常(硬便，稀或水样便，粘液便)。④排便异常(排便困难，便急，排便未尽感)。⑤多数病人有紧张、焦虑、心悸、多汗等精神神经症状。⑥国外统计33%的病人有明显的家族集聚倾向。⑦常因生冷、辛辣刺激食物或精神因素诱发。⑧精神心理因素可为IBS发病的诱因或加重因素，但开始主要是胃肠功能障碍发病在先，并且随着胃肠症状的好转，精神心理症状也会明显好转。

2 中医病因病机分析

2.1 脾胃虚滞是本病的最根本病因病机 IBS 的临床表现特点是腹痛、腹胀，伴随腹泻或便秘，与受寒、饮食不当、情绪不良等刺激有关，多伴有腹痛或腹部不适，排便后可减轻，并可反复发作。而素体脾胃虚弱，消化吸收和运化功能不足，易于受损。一旦饮食不节，贪食生冷、辛辣刺激食物，必然影响脾胃正常升降、运化之功能，出现大便不畅(大便困难或排便未净感)、粘液便等症状。正如张景岳所说：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也” ，“使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强，可知矣……”，“脾强者滞去即愈，脾虚者，因虚易泻，因泻愈虚”[1]。临床上可见因过度劳累或曾罹患泄痢之疾，致使脾胃受损，中气亏耗，运化乏力，升降失其常度，易于发生清气不升，则见泄泻；传导无力，亦可发生便秘之症。而出现腹胀、腹痛等，却又是胃肠湿滞，或湿热积滞的特征。然泻后痛减原因有二：一者伤食积滞，便通则积滞去，故腹痛缓解；二者肝旺脾虚，泻后肝气得以舒展，则腹痛得减。综上所述，脾胃虚滞是本病发生发展的最根本病因病机，贯穿疾病的整个过程。

2.1 肝失调达是影响本病发生发展的重要因素肝为刚脏，主疏通气机，调畅情志。木郁不达，风木横逆犯脾，则痛于脐下，患者表现出腹痛、腹胀、嗳气、大便不爽等症，肝木乘脾，则痛泻不止。脾胃气机的升降赖肝气的疏泄；脾胃气机升降有序，有助于肝气的条达。若情志不舒，肝失疏泄，影响脾胃气机的升降，脾胃气滞，则诱发本病或使本病加重。过度紧张，亦可导致肝气疏泄太过或不及，从而影响脾胃的升降功能。肝木疏泄太过，往往导致腹泻的发生。如叶桂云：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”[2]；肝气郁滞，气机不通，不通则痛，如《医学入门》所言：“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”[3]，故常见腹痛的发生；而肝气郁结，不能疏泄气机，影响大肠传导，致大便干结，出现便秘。现代医学研究也发现，IBS的精神情志症状随消化道症状的出现而出现，并且随着胃肠症状的好转而好转。所以肝失调达是影响IBS发生发展的重要因素。

3 辨治体会

3.1 健脾是治疗的关键并贯穿始终根据 IBS 的病因病机，治疗时应重视健脾益气。因就诊患者多见体虚体瘦之人，鲜有身强体壮之士，结合该病患者的病史，患者常具有以下 3 方面特点：一是先天脾胃虚弱或后天饮食不当，致使脾胃受损。二是他病迁延不愈致胃肠损伤病史。据研究报道，约 1/3 的 IBS 病人在患病前曾有急性胃肠道感染史，如患过“痢疾”或“急性腹泻”，疾病恢复不利，致使脾胃正气受损。三是生活工作紧张，过度劳累。目前脑力工作是 IBS 患者的主要发病病因。随着病程的延长及反复发作，脾虚会更加突出，所以在IBS的整个治疗过程中，健脾应贯穿始终，因此处方中常常运用如白术、黄芪、党参、陈皮、山药等益气健脾药，对于病情较重、病程较长的患者，用药的剂量常需加大。笔者认为健脾药非量大不足以恢复脾胃健运中州、益气升提的作用，如党参常需30g、白术常需 20 g 以上方能奏效。

3.2 重视疏肝理气、解郁安神肝气郁结是 IBS 发病的标实之证，故治疗时必须重视疏肝理气，解郁安神。肝气条达，疏泄之职正常，气机运行通畅，脾胃的气机升降才能正常。对于表现为腹痛、泻而不爽者用四逆散、柴胡疏肝散、金铃子散加减治疗；若患者气郁导致便秘，可予六磨汤、木香槟榔丸之属。在具体用药上，腹痛为主者，用延胡索、佛手、乌药等，可佐白芍加倍以缓急止痛，防肝气横逆；腹胀多用枳壳、青皮、佛手、广木香。应用疏肝理气法应注意的是不宜太过，以防伤及肝阴；敛肝柔润药物也不宜使用过多，以防影响肝气的生发。要根据病情性质、程度，在应用疏肝理气药物的同时，注意敛肝柔润药物的剂量。另外，心理治疗亦不容忽视。针对 IBS 这一功能性疾病易反复发作的特点，告知患者应正确认识该病，解除心理负担，树立战胜疾病的信心。对于情绪不良的患者，宜与其多沟通思想，开导患者，心身同治，此为临床治疗时不容忽视的环节。

3.3 重视祛湿化浊以化解痼疾或脾虚生湿，或气滞湿阻，都会引起“内湿”的产生。而湿邪性质黏腻重浊，缠绵难愈，这也正是本病反复发作的一个重要原因。对于久病患者，湿邪郁久更易化热；或是多年的痼疾，已形成了一种湿热体质，导致泄泻缠绵难愈。治当参以清热燥湿。然对于久泻型患者，湿邪日久影响气机运行，治疗时重视行气化湿，譬如豆蔻、砂仁、薏苡仁等。同时湿为阴邪，常缠绵不愈，重着难除。而“风能胜湿”，对于反复出现“肠鸣腹泻”的患者，适当地应用一些“风药”，其湿邪散之较快，化之较速，疾病易愈。临床可用藿香、紫苏、防风等，用量可以在15g以上。

4 病案举例

某女，54岁，因“腹泻反复发作10年”为主诉就诊。病例特点：10年来反复发作腹泻腹痛，发作时大便稀，3～4次/日，多时日10余次，便前腹痛，便后缓解，无粘液脓血，无里急后重，发作与情绪有关。诊断：肠易激综合征（腹泻型），中医辨证：脾虚肝郁。治法：健脾疏肝，化湿止泻。处方：党参10g，茯苓20g，炒白术20g，炙甘草5g，陈皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁5g，炒山药20g，炒薏苡仁20g，炒莲肉20g，炒扁豆20g，酒白芍20g，防风10g。服7付后，症状明显好转。患者由生气后立即腹泻转为生气后仅有便意，但能憋忍，稍后再泻，上方继服7付，症状基本消失，再服7付巩固，1年半后带其他人看病，述经治疗未再复发。