晏阳初与陈志潜的乡村公共卫生职业教育思想与实践

2012-01-29□刘慧

职教论坛 2012年13期

□刘慧

□刘慧

20世纪20、30年代，平民教育家晏阳初提出中国乡村“愚、穷、弱、私”四大病，他针对“以卫生教育攻弱，培养农民的强健力”的要求，邀请在北京协和医学院苦读8年、又在美国哈佛大学公共卫生学院获医学硕士学位的陈志潜合作，发展乡村公共卫生职业教育，在河北省定县创建村、区、县三级卫生保健制度——三级公共卫生体系：村设保健员、联村设保健所、县设保健院，被世人称为“中国乡村公共卫生事业的开拓者、公共卫生之父”。

晏阳初；陈志潜；乡村公共卫生；职业教育思想；

晏阳初（1893—1993年）出生于四川省巴中县，幼习四书五经，稍长在传教士举办的西学堂接受初等教育，1913年就读于香港圣保罗书院。1916年入美国耶鲁大学，攻读政治学与经济学，获政治学学士学位。1918年赴法国，任北美基督教青年会战地服务干事，在欧洲参加第一次世界大战的华工中开展识字教育，使20万华工中的38%的人摘掉文盲帽子。1920年获普林斯顿大学研究院硕士学位，同年回国献身于平民教育和乡村教育，是具有世界影响和传奇经历的平民教育家。

陈志潜（1903—2000）出生于四川华阳（今成都市双流县），4岁时丧母，父亲为清代秀才，是位饱学之士和杰出的书法家。从陈志潜记事起，家里就没断过重病病人，但长年累月的药香未能挽救他生母的性命，姐姐、弟弟、姑姑也长期患病相继天折，使他暗暗立下了学习医疗技术、用以治病救人的志愿。14岁的陈志潜写信给长沙湘雅医学专门学校的李振翩教授，请求拜他为师，李振翩建议他报考北京协和医学院，协和医学院是美国洛克菲勒基金会按当时世界最先进的标准建立的，促使他下决心刻苦攻读。1921年夏天，他投考协和医学院预科名列榜首，并获得连续3年的奖学金。1924年以优异成绩顺利升入本科，1929毕业，在协和苦读了8年。

1930年，陈志潜在医学院毕业后受聘为南京国民政府卫生署技正。在陶行知的感召下，他毅然与新婚的妻子一道到南京郊区晓庄师范学校开设“夫妻卫生所”，自己当医生，妻子当护士，为农民防病治病。他自编了《农民卫生知识讲义》，给参加夜校的男女农民上卫生课，还带领并指导晓庄师范学校的学生实习，为师范学校编写出版了一本《卫生教育讲义》，产生了重要的影响。

1930年4月，南京政府勒令解散了晓庄师范学校。这年夏天，陈志潜经协和医学院外籍教授兰安生推荐到美国哈佛大学公共卫生学院，从师于著名的公共卫生学家M.罗森（M.Rosenau）教授。同时，还在麻省理工学院C.E.端纳（C.E.Turner）教授的指导下，进修健康教育学，于1931年获公共卫生学硕士学位。此后，他又到德国德累斯顿市健康教育中心，进修健康教育技术及方法学，直到“九一八”事变后才赶回来报效祖国，受晏阳初邀请，在定县首创村、区、县三级保健制度，后人评价这是“一套符合中国国情覆盖全国城乡的公共卫生体系建设办法”，陈志潜是中国公共卫生事业的开拓者，被誉为“中国公共卫生之父”。

本文着重探讨20世纪20、30年代，由晏阳初、陈志潜主持，在河北定县乡村，针对“愚、穷、弱、私”四大病，“以卫生教育攻弱”，“培养农民的强健力”为指导思想，建立起位于华北定县的第一个乡村卫生实验区，开展保健服务和健康教育。这是近代中国医学史上最早而且方向正确的一项关于农村医学职业教育研究，它开创了中国县级现代公共卫生建设的先河。

一、“四大教育”“连锁进行”，“以卫生教育攻弱”

1928年4月，晏阳初发表《平民教育概论》，论述了平民教育的理论基础。他认为“人的人格本来平等，原无上下高低之分”；“惟有努力于教育机会的平等，使人人所蕴蓄的无限能力都有发展的机会”。针对农民的“愚、穷、弱、私”四个弱点，要求进行四种教育：文艺教育、生计教育、卫生教育、公民教育。他相信，如果这四种教育办得好，社会便有了基础。晏阳初提出，平民教育“以识字教育治愚，以生计教育治贫，以卫生教育治弱，以公民教育治私”，采取家庭、夜校、社会三大教育方式，提高农民的知识、生产、健康和团结力的“四大水平”。他还强调以下要点：

第一，“四大教育”连锁进行，相辅相成。他在《定县的实验》中指出：生活是整个的，不能片断的分割；人生的需要是多方面的，不能零杂的满足。乡村建设的目的，“既是要谋整个生活的建设，因此针对人生活上的四种缺点的四大教育，不能不在整个的计划之下连锁进行，互相辅助，文字教育与生活教育相关，生计教育又与公民教育相关。若各自为谋分割隔离，则难收实效。”[1]

他强调，逐步发展的四大教育是相辅相成的过程，是相互依存的功用：公共卫生协助农民健康而增加生产，农业生产的发展又支助教育的推行，而农民亲自体验识字读书才能掌握新知识、新技术，教育又推动合作社的发展，如何记账、经营、运销都需要知识技术能力。“四大教育”连锁进行，互相环结表现出其重要性。

第二，“四大教育”要切合农民生活。晏阳初反对抄搬西方经验，他说：“在我们中国今日情形之下，最注重的是根据一般平民生活程度，经济能力的大小，去一面研究，一面试验，来改进固有的农艺工艺，方适用今日平民的需要，方有改进平民生计的可能”，“若徒谈外国的法门，照样画葫芦的去办，一定是有弊无利的”。

晏阳初还提出乡村的建设事业的原则，其中最根本的是“农民自动的起来自谋农村的建设”。他主张“用教育的力量，把建设的知识、能力，乃至于建设的精神，灌输给农民，而建设事业才能永久，才能真正上轨道，而达到从事乡村工作的最后目标。就是说，能够使农民自动的起来自谋农村的建设”。[2]

定县乡村平民教育实验是20世纪20年代平民教育思潮后期的典型流派，整个实验有设想、规程、计划、步骤及目标，规模宏大，组织严密，在当时知识界教育界人士中影响颇大。据统计，每年约有120多人从全国各地奔赴定县实验区，其中，曾在国外留学、学有专长和国内大学毕业生占50%，七年内参加过实验区工作的有400人左右。

第三，卫生教育的目的在于防病治病，培养“健康力”，是攻“弱”的良方。晏阳初主张“普及卫生知识，训练卫生习惯，用公共的力量谋公共的卫生，以提高其健康生活，使人人成为强健的国民”。这一主张将卫生教育与创建乡村医药卫生保健制度相结合，从个人知识和社区服务的双层面为平民的健康提供可能的帮助。

中国近百年历史可以说是一部乡村破坏史，一些历史学家认为，乡村建设运动是针对中国乡村受到严重“破坏而激起的救济乡村运动”。晏阳初在1940年有过动情的表述：“中国的农民负担向来最重，生活却最苦：流汗生产是农民，流血抗战是农民，缴租纳粮的还是农民，有什么‘征’，有什么‘派’也都加诸农民，一切的一切都由农民负担！但是他们的汗有流完的一天，他们的血有流尽的一日。到了有一天他们负担不了而倒下来的时候，试问：还有什么国家？还有什么民族？所以，今天更迫切的需要培养民力、充实民力的乡村建设工作”。［3］晏阳初要求“四大教育”连锁进行，“以卫生教育攻弱”，“培养农民的强健力”，明显是定县实验整体布局的关键一环。

二、创建乡村三级公共卫生体系

20世纪初的北京协和医学院是美国洛克菲勒基金会按当时世界最先进的标准建立的，集中了一批国际知名的权威，其中对陈志潜影响最大的是公共卫生学主任教授 J.B.兰安生（J.B.Grant），出生在中国，对中国劳动人民缺医少药的情况十分了解，被誉为社区保健及社会医学的先驱和公共卫生学的思想家与实践家。1932年，陈志潜经兰安生介绍，接受晏阳初的邀请，到河北定县平民教育促进会农村建设实验区任卫生教育部主任，同时还成为北平协和医学院仅有的两名中国董事之一，并任协和医学院公共卫生学讲师。

为搞好这项事业，陈志潜举家搬到河北定县，一住就是5年多。从陈志潜留下的文字里，我们看到的乡村平民教育的另一幅图景：一间长不过两丈宽不过10尺的土房里，挂了一盏破烂的煤油灯，暗淡的阳光下，看得见二三十个青年男子，或坐或立。房门对面有位年龄较长的男子，手持一根竹棍，在那里高声讲课，一群青年都仰着头，寂然无声，听得出神。外面虽然寒气透骨，却冻不散这些充满热望的青年。

1932年，陈志潜在定县创立了构想多年区、乡、村三级医学卫生保健网，开展保健服务和健康教育，扎根河北农村，做农村公共卫生研究，建起我国的第一批农村卫生实验区。这是近代中国医学史上最早而且方向正确的一项关于医学教育研究，开创了中国县级现代卫生建设的先河。主要从事以下几三方面的工作：

（一）社会调查。20世纪30年代初期，定县全县无一家合格医院，220个村无任何医药，250个村只有当地中医自制自售的土产药材。陈志潜到定县平民教育促进会后，为摸清基本情况先做社会调查。定县全县有40万人口，6个区，472个村庄。每户农民年均收入银元50元，平均每人每年医药费约0.30元。1930年，定县全县472个村有220个没有任何医药设备，226个村一个医生也没有，即使是有医生的村子，也只是药铺掌柜，全县只有两位没有受过正规医学训练的开业医生，一半的村子只有半农半医的草医和识字不多的中医看病[4]。

当时，定县的人口死亡率高达32.1‰，出生率为40.1‰。新生婴儿死亡率为199‰，死因主要是：新生儿破伤风、猩红热、痢疾、婴儿腹泻、肺结核、黑热病、白喉、伤寒、天花等。从对2032例死亡原因的分析中得出：传染病患者占半数以上，有37%可以预防不发病，另有32%如经早治可以痊愈，恢复健康。详细分析了定县农民卫生保健现状后，陈志潜认为研究需要面对的问题是：每个农民每年只能花费10美分用在医疗保健上，1000个农民一年也仅能花费100美元，在经济上应为当地农民所承受得起的。象定县的保健网人均仅0.05美元费用，虽为数甚微，若能集中起来有计划、有重点地使用，就能为全县农民办起一个有现代医学作后盾的医疗保健网。以较少的花费，使所计划建立的新制度能取得预期的成效。通过调查了解并解决大多数群众的医疗保健需求，才能迅速得到最广泛的积极支持。陈志潜的答案是：建立农村的县、乡、村三级保健网，并从村庄中挖掘出来自村民的卫生工作者——他是本村人，少量的基本培训，一个急救套装盒，几种基本药品，工作时接受村卫生站和区卫生站的指导。[5]

（二）原则与任务。晏阳初、陈志潜确定的农村卫生计划的基本原则与主要任务有要求，以最经济的组织，推行最简单、科学的事业，将消极的治疗与积极的预防结合起来，达到改善、提高农民的健康水平的目的。明确要求在定县建设符合农村需要的三级公共卫生体系：村设保健员、联村设保健所、县设保健院。根据定县农民的经济情况，每年总费用3.5万元；按当时的总人口计算，人均负担不能超过大洋一角。

保健网必须实现改善、提高农民健康水平的目标，其任务主要有以下6个方面［6］：①进行针对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的卫生、健康教育；②改善基本卫生设施，如厕所；③妇幼保健和节制生育；④主要传染病的预防接种；⑤常见病和外伤的合理治疗；⑥提供基本药物。

（三）队伍建设。陈志潜采用了1929年在南京晓庄师范学校培训农村小学教师，为农民种痘、急救的经验，选了两个区13个村庄作试点，开始把酝酿了多年的农村保健网和保健员队伍建设的设想付诸实施。他认为发展农村保健事业必须要由下而上，先在农村培训保健员。保健员的任务主要是从事预防疾病的宣传，种痘，井水消毒，用保健箱里的几种药品治疗沙眼、头癣，急救伤员，改良自家的水井、厕所，并向乡邻示范，还要对村里死亡、出生情况进行登记，对需要医生诊治的病人及时介绍转诊到区乡保健所。保健所有医学院毕业的医生，除了主持每天的门诊外，还兼管全区的预防工作和对村保健员的辅导管理。区以上设县保健院，院内的医护人员都受过现代医学训练。县保健院建设有50张床位的医院，收治区保健所转诊的危重病人，必须培训所需要的各种保健人员，并与平民教育促进会的学校教育及成人教育密切合作，开展卫生教育。

陈志潜从平民学校选出一批毕业生，经过训练后分别担任各村诊所的医生、护士、助产士，达到了覆盖面广、适应当时农村的经济发展水平的要求。作为定县卫生局主任的陈志潜，亲自参与了卫生员的培训，并拟定了一份教学大纲。根据当时社会卫生情况，列出10条：如个人清洁（当时沙眼、皮肤病比较普遍）、妇婴健康（由于贫困，母乳淡而少，提倡母乳加豆浆）、种牛痘（控制天花）、改良水井、简易消毒……作为必须学会的项目。学习告一段落后，每人发给保健箱，其中有10种备用药物与工具。由于这些村医学员们为了听课要步行很远，而且家里又有很多农活要做，所以培训课只能紧凑地安排10天的课程。[7]

三、经典性概念：“初级卫生保健”

1978年，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（简称阿拉木图会议），会议发表的《阿拉木图宣言》中明确指出：推行初级卫生保健（primary health care，简称PHC）是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标的关键和基本途径，是社区内的个人和家庭能够普遍获得的基本卫生保健，并且社区和国家能够承担所发生的费用。初级卫生保健既是国家卫生体系的核心组成部分，也是社区总体社会和经济发展的不可分割内容。

早在20世纪30年代初期，陈志潜就主张将卫生教育与创建乡村医药卫生保健制度相结合，为农民的健康提供可能的帮助，以达到“普及卫生知识，训练卫生习惯，用公共的力量谋公共的卫生，以提高其健康生活，使人人成为强健的国民”的目标，他创造性地探寻解决中国农村卫生困境的途径，紧紧围绕着这个新的引人注目的概念：“初级卫生保健”奋斗终生。总结上世纪30年代定县乡村初级卫生保健职业教育的研究实验，其基本经验包括下面四层含义：

一是健康促进。包括健康教育、保护环境、饮用安全卫生水、改善卫生设施、养成良好生活方式等。这一设计密切结合农民的需要和利益，使农民家庭、个人能获得最基本的、必不可少的卫生保健服务。在研究社会人群健康和疾病的客观规律及人群所处的内外环境、人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。针对当地传染病流行的主因，实行“预防重于治疗”的方针，指导农民改善饮用水质，增加井盖与围圈，适时消毒灭菌，以减少病源。同时，以经过系统教育与培训的这支队伍为骨干，组织平民学校、师范学校学员，到各村进行卫生宣传、展览、放电影，做预防与诊疗示范。到1935年，全县除了建有一所保健院以外，已有保健员80人，保健站8个，卫生保健的覆盖，扩展到了近50万人。[8]

二是节约、有效。及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使早日好转痊愈，防止带菌（虫）和向慢性发展。陈志潜强调，必须要用现代科学医学为指导，防治并重，但不排斥、不否定群众对传统医学的选择和应用。群众经过慎重比较会作出最优选择。在经济上应为当地农民所承受得起。陈志潜强调，药物应用以“节约、有效”为原则，那些药物应用“愈多愈有效”、“愈多愈好”的观念是错误的，不仅造成浪费，增加病家经济负担，也增加了药物不良反应发生的可能性。象定县的保健网人均仅0.05美元费用，虽为数甚微，若能集中起来有计划、有重点地使用，就能为全县农民办起一个有现代医学作后盾的医疗保健网。

三是学术可靠。定县实验在疾病预防方面，以种痘工作最为突出，天花病大为减弱。据1936年的报告，“近年来邻县时有天花流行而本县无之”，“定县天花已称绝迹”。及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使早日好转痊愈，防止带菌（虫）和向慢性发展。据当时的一项对村医的医疗水平调查显示，95%的治疗是正确的。[9]

四是大卫生观。大卫生观念指全社会都应重视、支持、参与卫生和保健事业的建设与发展。医疗卫生工作也要面向社会、群体和个体整体，实行全方位的医疗、预防、保健等综合服务，从而不断提高医疗、预防、保健水平和生活、环境质量，以实现人人身心健康的目标。以大卫生观念为基础，使工作领域更宽，内容更广泛。定县实验对学校卫生、产妇与儿童保健、生育节制进行了试验，在此基础上，无论从医疗条件，还是预防、治疗方面也都有所改善。它还是最早开展节制生育宣传活动，展示节育技术，走访家庭，劝告节育，帮助农民更新观念，在中国农村最早开展的节育教育。

定县农村保健网在1935年已发展到6个区，有220名村保健员，约覆盖半数的村庄。这年，县保健院收治住院病人600多人，共住院1万多天，做手术260例；6个区的保健所共治疗患者6.5万人次；220名村保健员做急救、治疗小病计14万人次，还给14万人种了牛痘。农民的卫生知识有了明显提高，很多人家改良了水井和厕所，轻、重病人都得到及时而科学的诊治。当地农民已不再受新生儿破伤风、产褥热、黑热病等病的威胁，各种肠道传染病也大大减少。1934年，华北发生霍乱特大流行，但定县只发生少数几例，无一人死亡。[10]

1932年到1937年，是陈志潜自认为一生工作中最畅快的时期，他说：“那时我才29岁，精力强，白天晚上工作”；“我能按照自己一系列想法，一一付诸实践，看到开花结果，心里有说不出的痛快”。定县的经验比1977年世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”计划早约40多年。上世纪30年代，陈志潜就使预防医学在定县乡村中扎根，是当时世界上“第一个系统的农村卫生组织”，许多卫生专家前来作实地考察，有很高的评价。当时，南京国民政府卫生署要求各县采用这一制度，全国有12个省推广这一工作。即使在抗战期间，“在未被占领的国土上，这种卫生系统仍然起着有效的作用”。几十年后，1978年WHO报告中的阿尔玛-阿塔(Alma-Ata)宣言，提到的“全面的初级卫生保健”，被认为在陈志潜40年前的定县实验之后，这方面其实“已经没有什么新鲜内容可增加的了”。[11]

[1]晏阳初原著.侯且岸选编.平民教育概论[M].北京:高等教育出版社，2010:140.

[2]同上.平民教育的宗旨目的和最后的使命[M].北京:高等教育出版社，2010:132.

[3]李济东主编.晏阳初与定县平民教育[M].保定:河北教育出版社，1990:192-193.

[4]吴相湘.晏阳初传—为全球乡村改造奋斗六十年[M].长沙:岳麓书社，2001:154.

[5]宋恩荣主编.晏阳初全集第1卷[M].长沙：湖南教育出版社，1989:109-110.

[6]晏阳初，陈筑山.定县实验区工作大概.晏阳初全集[M].卷1:418.

[7]晏阳初.中国平民教育运动的总结.晏阳初全集[M].卷2:218.

[8]吴相湘.晏阳初传—为全球乡村改造奋斗六十年[M].台北：时报文化出版事业有限公司，1981:430,286.

[9]俞焕文.定县种痘七年经过[J].民间，1936(3):6.

[10]陈志潜口述.陈菊元整理.卫生工作在定县.原载晏阳初文集[M].成都:四川教育出版社,1990:423.

[11]陈志潜.中国农村的医学:我的回忆[M].成都:四川人民出版社,1998:235.

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