运用标准化病人于临床教学的回顾研究与展望：以南京医科大学为例

倪 彬,王长青

(南京医科大学医政学院,江苏 南京 210009)

从1993年由美国纽约中华医学基金会赞助,九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学(即现浙江大学医学院)三校协作,启动将标准化病人(Standardized Patient,SP)引进国内医学教育的试点工作开始至今,中国高等医学院校开展SP工作已近20年了。作为省属高等医科院校的南京医科大学,是在国内较早启动SP项目省属高等医科大学之一,自2003年至今已经有近十年时间,并且取得了较为明显的效果。本文以南京医科大学的SP工作为样本,进行个案回顾分析研究,以求对在临床教学中更好地应用SP有所启发或帮助。

一、南京医科大学开展SP工作回顾

南京医科大学是一所省属重点医科大学,学校设有17个学院和1个独立学院,在江苏、上海、浙江、山东等地拥有24所附属医院和40多所教学医院。学校现有博士学位授权点48个,硕士学位授权点73个,博士后科研流动站5个,学位授权点已覆盖医学、理学、工学、管理学、法学、教育学和文学等7个学科门类,拥有3个国家重点学科、1个国家重点培育学科。基础医学、公共卫生与预防医学、临床医学、口腔医学是江苏省高校优势学科,是一所在医学界有较高知名度、特色鲜明的省属医科大学。

南京医科大学于2003年开始在本科生的专业技能培养工作中应用标准化病人进行辅助教学的试验和实践,在医学院校本科生专业技能培养模式改革和提高教学质量等方面都取得了比较明显的效果,受到国内外医学教育界同行的关注。回顾南京医科大学近十年中SP工作的发展历程,大体上经历了筹划预备、初步尝试、反馈改进和提高拓展等四个阶段。

1.筹划预备阶段。南京医科大学SP工作的筹划预备阶段大致是从2003年到2005年底左右。当时南京医科大学正积极酝酿新一轮医学本科生培养模式改革。学校有关部门和专家在对国内外SP进展情况进行初步调研后向学校提出启动SP工作的建议,学校决定进行SP探索和试验。2003年, 学校拟定了《南京医科大学开展标准化病人(SP)工作试点的初步方案》。2006年,南京医科大学的SP工作正式启动。

2.初步尝试阶段。南京医科大学SP工作的初步尝试阶段正式开始于2006年。这个工作阶段主要包括如下内容:

第一,对参加该项目的有关人员进行专业培训。学校SP工作小组首先邀请在该项目的研究中取得丰富成果和经验的北京协和医院的专家来学校对参加SP项目试验实施的人员进行专业培训。该项培训一共进行了4次,培训内容主要是关于标准化病人队伍建设的知识。

第二,社会招募SP候选人员。3月上旬,南京医科大学首次向社会招募SP志愿者,具体做法是通过在本市的都市报上发表介绍有关标准化病人队伍的组成、工作内容及意义和该项目研究对医学院校临床专业学生实践技能培养的特殊作用等内容信息的文章,向社会宣传普及介绍该项工作的意义和价值。同时说明“南京医科大学也已经在开展这项工作,有意向的人员可以与该校有关部门进行联系”,在文章结尾提供应征基本条件和联系电话[1]。

第三,对应募人员进行面试筛选。应募人员的条件参差不齐,为了适应SP的特殊需要,南京医科大学SP项目小组根据SP工作性质及需要,从应聘目的、语言表达能力、逻辑思维能力等方面对应聘者进行面试,层层把关。从应募人员中选择年龄在40-60岁之间,思维清晰,语言表达能力强的应征者作为初试合格者进入下一环节。通过面试初选的人员只是进行聘前培训的对象。

第四,对初试合格者进行聘前培训。由于SP承担着十分专业的配合性工作,所以对这些未来SP的培训也就非常专业,整个培训过程分为三个阶段:(1)基础知识阶段:包括SP工作的模式、内容;人体结构学知识、人体生理学知识、疾病概论知识等。(2)临床知识阶段:包括疾病的症状学、内科腹部疾病、外科急腹症等。(3)SP专业技能培训阶段:SP工作技巧及模拟演练,包括病史表述技巧、体格检查、常见疾病的模拟及评判等。

每一个阶段的培训结束后, SP 工作小组均按照设定的标准对每个培训对象进行考核。只有考核通过者方能进入下一阶段的培训。聘前培训全部结束后,SP小组还要对他们进行一次SP全面技能考核,主要考核作为SP的病例扮演能力、对学生表现的评判能力等。只有通过全面技能考核者才能被聘为标准化病人。

第五,办理SP聘用手续。5月中旬,南京医科大学举行聘请仪式,正式聘请了36名SP人员。聘用SP这一环节主要包括两个内容,一是与应聘人员签订有关合同协议,以文本形式明确甲乙双方的责任、权力和义务以及其他必须有文书明确固化的事项,以便为以后的管理工作提供依据;二是举行“南京医科大学标准化病人(SP)聘请仪式”,以增强参加这一项目的SP的荣誉感和责任心。

第六,对SP进行专业培训。SP受聘以后还要根据不同教学任务接受进一步的专业培训。南京医科大学对SP专业培训主要包括:一是以强化其病例的扮演能力、沟通能力及评判能力的综合性基础技能培训;二是在SP参与医学专业本科生技能培养的教学工作之前,临床教学老师根据不同的教学任务,对SP进行专项培训,如病史采集及评判交互模拟、体格检查、医患沟通情景模拟等专业表演技能的培训。要强调的是,对SP的专业技能培训必须反复强化训练,才能使SP在教学工作中符合工作要求。

第七,实际使用SP并及时做好工作记录。SP接受并通过所有专业培训后,就可以逐步介入本科生专业技能培养教学工作。在接受和承担每一项教学任务的过程中,有关专业研究和教学人员应当对SP的表现水平以及可以提高完善之处予以书面的记录,注重积累第一手资料,以便完善和提高该项目的水平和效果。如工作过程中发现SP存在明显的不符合教学要求表现,专业教师应采取适当方式予以纠正,以保证该教学活动的正常有序进行。

3.总结改进阶段。在SP参加本科生专业技能教学工作后的一个阶段(如一学期或一年)后,南京医科大学的教学管理部门按照计划对SP工作的进展和效果进行调查和总结。“调查”是“总结”的基础。南京医科大学SP工作的调查对象和内容主要包括:

第一,对参加该项目学生及其学习效果调查。南京医科大学对参加该项目学生的调查是采用无记名问卷形式进行的。其内容主要包括学生对SP应用效果的总体评价、SP应用与课堂教学的真实性、提高学生主动参与课堂教学的积极性、促进对教学内容的掌握作用、提高学生问诊技巧的效果、提高学生医患沟通能力的效果以及增强学生临床实践的信心等方面。

第二,对参加该项目的专业教师及其教学效果的调查。南京医科大学对参与SP项目研究的专业临床教师的调查也是采用无记名问卷的形式进行的。调查的内容主要包括:SP应用的评价对教学模式创新积极意义、SP与提高临床实践效果的关系、应用SP于本科生专业技能培养教育对教学效果的影响、SP对学生学习临床实践课程兴趣的影响、SP对提高学生临床实践课程内容直观性的关系、应用SP对临床实践课堂气氛的关系和影响等。

第三,对参加SP工作的SP体会和建议的调查。南京医科大学通过多种方式对SP项目中SP进行调查。调查的内容主要包括:SP对参加该项目社会意义的认识、SP参加该项目的目的和期待、SP对参与该项目工作的感受、参加该项目的SP家庭成员或其他比较亲近的人对SP工作的认识和看法、SP对目前工作环境条件及劳动报酬的评价、SP对该项目工作的具体感受、以及SP对该项目教学活动中的教师、学生的评价和建议等等。

通过上述调查,南京医科大学SP工作组得以比较客观全面地了解SP的真实情况,据以总结规律,为提高和拓展SP工作奠定坚实基础。

4.提高拓展阶段。2008年3月,南京医科大学进行了第二次标准化病人的招募,标志着该校SP工作进入提高拓展阶段。南京医科大学目前聘有48位SP,他们主要参与该校临床和医学人文类课程的教学考核以及客观结构化临床考核(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)等教学环节[2],主要有以下几方面拓展:

第一,拓展了SP应用领域。2008年第二次招募SP后,学校依照国际普遍认同的生物—心理—社会医学模式,进一步强化教学改革,将医学教育的重心逐步向医学人文素质培养倾斜,SP的应用也顺应这一趋势,由局限于临床技能教学推广到医学人文类课程,不仅在课堂教学中培训SP锻炼学生对于医患沟通的亲身体验和临场应对,更在客观结构化临床考核的多站式考核中增设“医患沟通站”,检验学生和病患家属沟通的能力[3]。目前,南京医科大学SP的应用领域已拓展到:临床课程教学(诊断学)、医学人文课程教学(医患沟通)、临床示范教学、学生技能培训、临床技能考核、实习生下点前的技能培训、实习中期教学检查、实习带教过程中实习生出科考核、毕业实践技能多站式考核、附属医院住院医师规范化培训、医院内临床技能竞赛、护患沟通的培训及考核等方面,几乎涵盖了临床专业课程学习的所有教学环节。

第二,SP病例数量和专业范围的拓展。据文献报道,一些医学院校的SP每人只需准备1-3个病例。由于病例数较少,不仅容易重复,而且会导致泄题及对学生考察不够全面。南京医科大学聘用的SP每人至少要准备两个科的病例,每个科选取病种不少于5个,且有经专家讨论制定的病例库,内容包含内、外、妇、儿四个大科,每次考核时提前一天从病例库中抽取病例,在专家指导下预先准备。这种准备模式大大增加了考核的全面性、随机性,有助于学生增强对各科病种的理解和认识[4]。

第三,管理深度和广度的拓展。经过几年的实践和探索,南京医科大学对SP管理的深度和广度等方面都有了明显的拓展。这些拓展主要有:(1)教务部门制定了“SP工作规范”,以明确SP在工作时应该遵守的原则,指导SP按照学校的预定计划完成教学任务。(2)对标准化病人实行了分级管理,即根据对SP技能考核的结果,将SP分为A、B两级,其中A级为优秀,B级为良好,一方面是在报酬待遇方面有所区别,以体现社会主义分配原则,另一方面是在教学应用中安排承担的任务有所区别,以求有效的提高应用SP进行教学的实际效果。(3)引导SP进行自我管理。SP队伍是一支相对松散的教学队伍,加强其自身管理有利于增进SP之间的交流,增强SP队伍的凝聚力。将SP队伍分为几个小组,每组设立小组长,小组长负责协调组员的日常教学工作的参与、课后交流等工作。

南京医科大学第二轮招聘的SP已经三年了,SP的应用效果更加明显、SP队伍质量有明显提高、应用领域更加拓宽、管理工作更加规范、各方关系更加顺畅、学生和教师都更加满意。

二、高等医学院校应用SP工作的趋势分析

南京医科大学近十年的SP工作经历了预备筹划、初步尝试、总结改进等阶段,目前处于提高拓展阶段。这一历程基本上反映了中国省属高等医学院校SP工作的发展历程。根据南京医科大学的经验和相关院校SP的文献记载,我们认为中国省属高等医学院院校的SP工作将出现以下几个发展趋向:

1.SP队伍建设更符合中国的国情和文化。美国诞生SP辅助教学方式的最初目的是以经过训练的表演者代替真实病患在教学及考核过程中提供问诊与体格检查。这种教学方式要求SP能提供水平稳定的问诊查体模型,以保证教学质量的稳定、维护考核的公平。这是国外医学教育中普遍强调的因素之一。我们认为,美国医学教育界关于SP经过训练的表演能够代替真实病患并提供水平稳定的问诊查体模型的要求,应该是SP达到理想状态下的情况。这在尚处于试验推广阶段的中国省属高等医学院校来说有较大的难度,因此我们将更多地从实际出发,拓展SP辅助教学内涵,在平时增加SP教学辅助的课时和涉及课程的深度和广度,将SP从美国模式的“绝对标准化”中解放出来,更加符合中国的国情和文化,接受“标准化即差异化”的观念,在SP的应用中更多地体现模拟真实医疗环境的情境,依据SP本身生活工作背景的不同,表演不同身份的病患的言行举止,让学生在和各种身份性格的SP交流学习的过程中锻炼应对真实病患的能力。

2.SP的培训、管理和应用将更加趋向区别化。在SP的三个工作层面中,现有SP经过系统化培训,均能完成“提供病史和体格检查者”工作,绝大部分能达到“评估者”要求,但要求所有SP都能达到“指导者”的要求则难度较大。尽管临床专业教师及管理人员尽了最大努力,似乎也很难在短期内达到完全理想的要求。我们认为:中国省属高等学院校在SP管理运行工作中将一方面要求临床专业专家老师加强实际使用中的辅助点评指导;另一方面将更多地对SP采用分级管理和加大评点指导相结合的方法来提高应用SP的实际效果。南京医科大学在SP的日常管理中一方面对标准化病人实行分级管理即根据SP技能考核的结果对SP实行分级管理和在教学应用中区别应用;另一方面则在示范教学、中期考核等公开教学中由临床教学专家进行点评指导,通过两者结合的区别化管理方法,在实践中已经取得的良好效果。这种区别化的管理理念和方法可以为其他院校提供参考借鉴。

3.SP队伍建设的目标和措施将更加注重长期化。目前高等医科院校的SP多为志愿工作,缺乏有力的管理手段和有效的奖惩措施,多依赖相关管理部门的情感联系。而且SP本身又具有稳定性不足的欠缺,常因自身、家庭或单位原因退出SP队伍。学校为了满足日常教学工作的需要,必须不断招募培训SP,在一定程度上造成了教育资源的流失和浪费。我们认为,高等医学院校在SP工作中将更加注重其战略性。因为能否应用SP进行辅助教学将是不久的将来评价医学高等院校教学层次的指标之一。为了实现这个战略目标,各高等医学院校将更加注重SP队伍的建设,有关政策性措施也将更加注重其长期效果,以实现既稳定SP队伍,又充分发挥更大效益的目标。

4.SP的实际应用范围将更加开放化。在美国医学高等院校的SP项目中,经过严格培训的SP可承担并完成如女性SP的妇科检查、男性SP的下身检查等项目。由于文化传统等因素,在我国目前还无法做到。我们认为,这种情况肯定会随着SP项目被社会的理解和认可而逐渐改变。SP的实际应用方位肯定会更加开放化,因为从医学教育的专业角度来说,无论是妇科检查还是男性的下身检查,都是医学专业教育中不可缺少的知识部分,是科学研究的范畴,不应当由于文化的差异而存在禁区。当然,这可能需要较长期的过程,但SP实际应用范围将更加开放化的趋向将是不可避免的。

特别鸣谢:本文的选题、资料收集、撰写及修改等,本人的导师、南京医科大学副校长王长青教授均给予了精心指导;南京医科大学王锦帆、季晓辉、陈勇和黄华老师在资料收集等方面提供了非常重要的帮助,谨此表示真诚的感谢。

[1]我校聘请首批标准化病人[DB/OL].http://youth.njmu.edu.cn/s/26/t/56/12/33/info4659.htm.

[2]南医大有群“装病”老师.[DB/OL].http://www.yangtse.com/jy pd/jyxw/200803/t20080319-422988.htm.

[3]“标准化病人”出现在我校医患沟通课的课堂[DB/OL].http://youth.njmu.edu.cn/s/26/t/56/0d/b7/info3511.htm.

[4]蔡心轶.“标准化病人”半天扮演13种病人角色[N].扬子晚报,2011-6-17(C10).