老年患者与非老年患者Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物对比分析

王 烨，赵玉萍，孙艳萍，蔡 郁

北京老年医院，北京 100095

围手术期预防应用抗菌药物是否合理，对于预防术后发生院内感染、延缓细菌耐药以及减少不良反应的发生具有重要意义。老年患者由于其生理上的特殊性，在大多数情况下使用抗菌药物后，药物在体内消除减慢，血药浓度增高，比非老年患者更易引起不良反应，造成严重后果。但临床往往会考虑到老年人的高龄、免疫力低下、营养不良、糖尿病等高危因素，选择抗菌药物，延长用药时间。为此，随机对我院接受清洁手术老年患者和非老年患者应用抗菌药物情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2011年1月～12月出院的清洁手术患者200例，其中老年患者100例，非老年患者100例。

1.2 调查方法

调查围手术期抗菌药物使用情况，内容包括①患者资料：病例号、性别、年龄、诊断、住院天数、手术时间、是否有高危因素；②用药情况：是否使用抗菌药物、初次给药时机、使用抗菌药物的品种、用药天数、是否联合用药。按预先设计好的调查登记表格规范填写，然后进行统计。

1.3 统计处理

采用SPSS18统计分析软件进行统计学处理，采用t检验和χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

老年组年龄为60～95岁，平均73岁；非老年组年龄为7～59岁，平均46.5岁。两组性别比和住院时间比较见表1。

表1 老年组与非老年组性别构成及住院时间比较

2.2 手术时间和预防给药时机

两组手术时间及抗菌药给药时机比较见表2。其中手术时间大于180 min的，老年组和非老年组分别为12例、9例。

表2 老年组与非老年组手术时间及用药情况比较

2.3 药物选择和用药疗程

两组使用抗菌药物的前三位皆为头孢西丁钠、头孢米诺钠、克林霉素；两组用药疗程比较见表2。

3 讨 论

3.1 用药指征掌握不明确

《抗菌药物临床应用指导原则》[1]明确指出，清洁手术通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药。调查发现，我院老年组与非老年组抗菌药物预防使用率均为100%，与2011年4月卫生部颁发《抗菌药物使用管理办法（草案）》要求的清洁手术预防用药使用率≤30.00%目标差距太大。这说明医生严重存在术后感染的顾虑。临床医生应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，以此来控制手术部位感染，而不是通过抗菌药物的应用，追求手术没有感染。用药指征把握过宽，不仅增加了患者的经济负担，同时也容易导致细菌耐药的发生。因此，术前充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素，权衡是否需要预防用药[2]是至关重要的。

3.2 预防用药品种选择不当

外科清洁手术术后感染以切口感染为主，感染细菌以金黄色葡萄球菌等G+菌居多，预防性抗菌药物应以一代头孢为主，因其抗G+菌作用较强、组织浓度较高、不良反应较少、价格相对便宜。如患者过敏可换用克林霉素等药物。本次调查，无论是老年组还是非老年组，预防用抗菌药物前三位均为头孢西丁钠、头孢米诺钠、克林霉素；且根据抗菌药物分级应用原则，清洁手术的预防用药应首选一线（非限制使用）抗菌药物。头孢西丁为头霉素类抗菌药物，作用相当于二代头孢，属于二线（限制使用）抗菌药物；头孢米诺药理作用相当于三代头孢，分级原则属于三线（特殊使用）抗菌药物，且有研究表明高龄患者在应用头孢米诺后出现不同程度的凝血功能障碍[3]，临床应引起重视。本次调查病例中使用克林霉素时未做青霉素过敏试验，即并非青霉素过敏才选用了克林霉素。这样既不符合抗菌药物预防性应用的基本原则又不符合抗菌药物分级应用原则。

3.3 预防用药时机选择不当

有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4 h内。整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度，因此最佳的给药时机是在手术切皮前0.5～2 h内或麻醉开始时。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500 mL，可手术中给予第2剂。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后用药多数是在返回病房后才开始应用抗菌药物，错过了细菌发生感染或定植的时间，同样难以达到预期效果[4]。所调查的老年组和非老年组病例中，术前2 h内给药的分别占73%和79%，且手术时间超过3 h的分别为12例和9例，选择的药物并不是长效品种，也均没有在术中追加过一剂抗菌药物。我院在给药时机方面也存在选择不当的现象，应加强宣传和监管力度。

3.4 预防用药疗程过长

《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，清洁手术总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。过分延长术后用药时间并不能降低感染率，反而可能会增加抗菌药物的不良反应，给患者带来痛苦，同时过度用药还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，产生耐药菌株，这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现，常常更加难以控制[2]。本次调查的老年组与非老年组病例，预防用药疗程分别平均为6.53天和5.86天，均严重超过合理的预防用药疗程，这不但造成医药卫生资源的很大浪费，还会导致细菌产生耐药性日趋严重，应加强限制和管理。

通过对老年组与非老年组接受清洁手术的基本情况和围手术期的预防用抗菌药物的对比分析，结果发现只在手术时间和住院时间方面存在显著性差异，这是由于医生考虑到老年患者年龄大、基础疾病多等因素。在预防用药的选择、给药时机和用药疗程的对比分析差异均无统计学意义，且存在的较多的不合理现象；应切实加强抗菌药物的应用监管，建立健全合理应用抗菌药物管理制度；加强对医务人员的培训，强化医务人员合理应用抗菌药物的观念，并成立监督小组，对合理应用抗菌药物进行定期检查，不断提高抗菌药物应用水平。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2] 陈欣华，陈毓强，李称才.Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物使用调查和对策 [J].临床医学工程，2009，16（8）：73-4.

[3] 穆 静，安 磊，王晓伶，等.高龄患者应用头孢米诺钠致凝血功能障碍 [J].实用临床医药杂志，2010，14（15）：125-6.

[4] 陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19（8）：573-5.