再谈极外侧型腰椎间盘突出症的诊治

韩继明 靖永莲 王学良

再谈极外侧型腰椎间盘突出症的诊治

韩继明 靖永莲 王学良

（山东省章丘市中医院，章丘250200）

腰椎间盘突出症；极外侧；诊断；治疗

极外侧型腰椎间盘突出症是指突出的椎间盘组织位于椎间孔和/或椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激神经根，造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。本病首先由Abdullah等于1974年报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，临床少见，其发生率国内外报道不一，约为全部腰椎间盘突出症的1%～11.7%，多见于L4/5间隙，约30%的病例首次被误诊，其临床表现、诊断和治疗有其特殊性。本人于1997年第3期«中国脊柱脊髓杂志»发表拙文«极外侧型腰椎间盘突出症的诊治»谈了初步的体会和认识。随着医学技术的发展，对该病的认识愈加明晰，下面结合我们收治的31例病人再谈一下体会和认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治此类病人31例，保守治疗4例，手术治疗27例。手术治疗病例中，男19例，女8例；年龄43～68岁，平均56.7岁；其中L3/4 3例，L4/5 19例，L5/S1 6例。所有病例中，单纯椎间盘突出23例，合并椎管狭窄/侧隐窝狭窄8例，保守治疗均为单纯性间盘突出。所有病例均表现为根性神经痛，多为出口根（27例），有3例合并有间歇性跛行。所有病例经过X片、CT检查，10例经过MRI检查。

1.2 手术方法 ①经峡部外缘途径，13例，后期病例对诊断明确，间盘突出多在椎间孔外者采用此路径。②经椎管部分关节突切除9例，早期病人多采取此方法。③经椎管关节突切除+椎弓根内固定术+植骨融合术5例。

2 讨论

2.1 临床表现

2.1.1 极外侧性与后外侧性腰椎间盘突出症的鉴别 极外侧型腰椎间盘突出症与后外侧型突出临床表现上不尽相同，最突出一点是前者多压迫同位神经根，如L4/5突出压迫L4，而后者多压迫下一位神经根，如L4/5后侧突出压迫L5神经根。极外侧型腰椎间盘突出症多发生在L4/5及其上方间隙，临床上多表现为股神经或闭孔神经痛，而后外侧型则表现坐骨神经痛，疼痛多在下肢后外侧。临床上，对于主诉大腿前方或小腿前内侧疼痛者，应仔细检查该区域皮肤感觉，股四头肌肌力，膝腱反射，股神经牵拉试验。

2.1.2 极外侧型与椎管内腰椎间盘突出症的鉴别 极外侧型腰椎间盘突出症，起病多较急，病史相对椎管内腰间盘突出短，且患者腰痛尤其是下肢疼痛较其他椎间盘突出症剧烈，这主要与极外侧型腰椎间盘突出症造成更多的炎性物质刺激神经根有关。临床上遇到根性症状严重，神经损害严重，且症状与影像学椎管内表现不符的患者，应警惕本病可能。此外，极外侧型腰椎间盘突出症受损神经支配区运动障碍发生率明显高于感觉障碍，这在与椎管内腰椎间盘突出症体征鉴别中有一定的参考价值。

2.1.3 临床特点 总结起来，本病临床特点有：①根性疼痛症状明显，神经牵拉试验多为阳性；②老年发病居多，多为60岁左右；③多压迫“出口根”，即上一神经根；④易漏诊。

2.2 本病分型 通常腰椎间盘突出症分为4型，即中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型。极外侧型腰椎间盘突出症多是指后两型，而北医三院陈仲强等的分型，则为多数人所接受，且对临床症状较重，指导手术治疗有重要意义，其具体分型如下：1a型——突出间盘向头侧移位至椎弓根下缘；1b型1a型合并后外侧突出；2a型——极外侧型突出，突出间盘轻微头侧移位；2b型2a型合并后外侧突出。1型病例多腰腿疼痛剧烈，尤以下肢根性损害重，多表现为股神经损害；2型病例临床症状相对较轻，特别是2a型多无明显腰腿疼痛。

2.3 临床诊断 对于极外侧型腰椎间盘突出症的诊断，不能仅依靠临床症状，当患者临床根性症状重，椎管内腰椎间盘突出症不能很好解释，同时神经定位体征复杂时，应警惕本病可能。影像学检查中除一般X片排除破坏性病变（肿瘤、结核等）外，在CT、MRI、椎间盘造影、CTM等的检查中以CT为常用，且诊断意义大，而薄层CT扫描则更好。

2.3.1 CT检查 对临床症状重，CT扫描椎管内无异常（排除高位腰椎间盘突出），而椎间孔内/外可见与椎间盘CT值一样的突出物，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可以成立。注意因该型突出间盘有向上移位的可能，CT扫描要包括椎弓根下方层面以免漏诊，必要时行冠状位重建，薄层CT扫描则诊断意义更大。

2.3.2 MRI 多平面MRI技术对椎间孔结构的显示比较理想，突出髓核与神经根之间的界限也比CT检查图像更为明确，但MRI图像对突出髓核的良好显示常常取决于检查方位及平面的选择。有报道称对已经CT检查明确诊断的33例34处椎间盘行MRI检查，结果在矢状面上有3例病变未得到显示，而在横断面和15度～30度冠状面上显示，其中15度～30度冠状面像不仅对椎间盘突出的显示最为清晰，而且可准确反应神经根受压的情况，但应注意较粗大的神经根及扩张的静脉丛应与游离在椎间孔内的髓核相鉴别。

2.3.3 椎间盘造影 于前后位上可见造影剂在椎弓根上缘溢出，侧位片可见造影剂在椎间盘后缘集中。

3 治疗

对于极外侧型腰椎间盘突出症的治疗，多倾向于手术治疗，而手术治疗则包括传统开放手术及微创手术治疗。

3.1 手术治疗 传统手术治疗的途径有多种，如椎板间开窗术，经峡部椎板开窗术，椎间孔切开术，全小关节切除椎管成形术及前路手术等。应根据病人的情况，手术者的经验，术前影像学检查而决定手术方法，而原则是充分显示突出的腰椎间盘，术前确诊可使手术局限化，①椎板间开窗术是经典的手术入路，为大多数脊柱外科医师所熟悉，需切除部分关节突或全部切除关节突，可能引起术后严重的背痛，脊柱不稳，需根据术中情况行内固定和植骨融合术；②经峡部外侧入路：对诊断明确的间盘突出多位于椎间孔外，而不合并椎管狭窄者选择此入路是最佳的。手术方法是采用旁正中切口，显露后，用磨钻磨去峡部外缘5mm及下一椎体的上关节突外上缘少许，可见到附着于峡部的黄韧带，切除后，即可清楚显露椎弓根下缘及其下方向外斜行穿出的神经根及伴行的根静脉，仔细分离脂肪组织和粘连后，即可见到向头侧突出的间盘组织，神经根嵌压于椎弓根下缘及峡部外缘，将神经根向外上方牵开，即可清楚显露间盘组织。L5、S1节段由于由髂骨的阻挡而不宜采用此入路。总之对于极外侧型腰椎间盘突出的手术入路选择是很重要的一个问题，需结合诊断的类型、影像学表现、术者经验综合考虑，才能达到用最小的创伤取得最佳的治疗效果。

近年来，随着微创技术的发展，出现了大量经皮内窥镜手术，经皮穿刺射频消融，射频热点靶凝和臭氧治疗技术。我们也采用上述微创治疗的方法治疗这一类病人，取得了初步经验。我们引进的侧路椎间盘镜经后侧方入路，不进入椎管，不仅可以处理椎间孔外的间盘，对于椎间孔内特别是伴有轻度椎间孔狭窄（增生、钙化）病人也可以得到处理。而采用射频靶点热凝技术，对于突出相对较小的极外侧型腰椎间盘突出，在C臂引导下，准确穿刺加上仪器自有的测定功能，可以避免神经根损伤，均取得了较满意的疗效。

3.2 保守治疗 传统的保守治疗，如止痛药物，神经营养药物，中药，针灸推拿，拔罐等，对于椎间盘突出较小、起病时间短、症状相对较轻的病人，仍有一定的疗效，部分病人可得到临床缓解或治愈。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.081

1672-2779（2012）-16-0114-02

��孙德舜

2012-06-18）