关于ICU护士额外工作量的评估

潘 微 邵忠玲

关于ICU护士额外工作量的评估

潘 微 邵忠玲

本文以三种评估ICU护士额外工作量的方法（NI与PRN）。两个护理分数：Omega分数和PRN系统，以及建立在功能分析基础之上的护理程序的评估。将患者分成两组，通过集中护理（精神患者）和传染病护理，我们的数据证实了MRN NIs确实导致了护士工作量增加。

ICU；护士额外工作量

院内感染的高感染率（NIs），在重症监护室（ICU）中是非常普遍的。阻止并控制院内感染传播的程序已经问世了，它包括很多管理耐药性细菌（MRB）的措施。院内感染的负面影响非常明显，可以增加发病率、死亡率、住院时间（LOS）以及住院成本等。就目前国内的研究来看，很少看到有关护士工作量与院内感染之间关系的研究。实际上，护士繁重的工作量是导致院内感染危险因素，也可以说是诱发院内感染的必然结果。一方面，繁重的护理工作会造成周期性院内感染的爆发；另一方面，院内感染会加剧患者病情，因而影响治疗效果，特别是当病原体是MRB时会增加护士的工作量。本项目研究的目的是对三种评估护士额外工作量的方法进行比较，即Omega和PRN系统，以及一个特定护理程序的功能分析，来具体分析院内感染与护理工作量之间的关系。

1 研究条件与方案

以本机构拥有的集规律性和前瞻性为一身的数据为基础，进行回顾性的研究。该研究在黑龙江省牡丹江市红旗医院的重症监护室进行，该重症监护室拥有10张床位。重症监护室的医生（MICU）接收了来自本医院各个科室的患者，以及在其他医院接受重症监护的患者。该研究始于2011年11月15日，次年6月15日结束。在这8个月的研究中囊括了所有同意参与研究的患者。

1.1数据收集本次研究记录了患者的资料、初步诊断、重症监护室的出入情况等；以简化的急性生理评分（SAPS）作为病情的评估标准，计算重症监护室最初24h的情况；运用Omega分数和PRN系统来评估重症监护室内的治疗与护理活动。此外，还使用一个特定的管理MRB院内感染的程序进行功能分析。

1.2 Omega分数与PRN系统Omega分数，是由45个项目组成，每项分数是1～10不等的治疗活动所构成的分数，并被分为如下的3个类别：第一次执行的任务记录；每次执行的任务记录；每天执行的任务记录。通过参看ICU将3个类别的分数相加来计算总分。加拿大的PRN系统与其简化的重症监护观念，是评估护士工作量的专用量表。它包含了护理程序的8个类别，对每个类别中的护理任务都进行了个性化的、细致的描述。每项任务都设置一个定值，完成任务所需的时间由德尔福决定。每项任务中，都包含了对例行感染控制所需的时间（每天如通风或是每次护理（吸气管） 时对项目进行记录。就某些项目来说，所需的护士人数是需要考虑的（如更换便盆、为患者擦拭身体）“治疗”类下的2个项目包括了护理程序，即过去常常被用以管理院内感染的护理程序：①“有限隔离”即只在任务可能受到污染时进行隔离；②“全面隔离”即隔离贯穿于任务始终。有限隔离每24h得3分，全面隔离则得10分。在MICU中，负责每位患者的护士对PRN项目进行打分。使用一款特别设计的软件来对PRN数据进行收集和计算。按天计算护士照顾每位患者的工作量，把每天的PRN分数相加，所得之和即为整个MICU的工作总量。

2 护理程序的功能分析

研究期间，拥有一个高质量的程序，能帮助评估MRB护士的额外工作量，即对传染病护理和精神病集中护理工作量的评估。该程序注重预防院内呼吸道感染，并依靠这种方式，对感染原因、影响及困难性进行分析（AMDEC）。AMDEC在业内被广泛应用，它涉及到了护理工作中所有任务详细的功能分析，此程序列有78种护理过程。所有的基本任务都按时间顺序排列，并附有所需的医疗器材清单，利用这些数据来分析完成每项基本任务所需要的时间，计算每个程序包含的各个任务的时间总和。

我们的研究鉴别出与MRB院内感染管理具有直接联系的4个特定程序：①隔离措施：根据污染风险程度划分为2个隔离级别：1级隔离是针对轻微的或中度的感染风险即只是与患者简单接触（如生命体征、改变输液）；2级隔离针对高风险的感染，即与患者有实质性接触或表面接触，如在处理患者排泄物或是为患者擦拭身体时发生的接触。②为患者擦拭抗菌药品，如双氯苯双胍己烷。此外每天彻底而规范的清理洗手间还需要2名护士。③便盆更换，包括护理操作过程的保护性措施（如戴胶皮手套、穿防护服、戴口罩；工作结束后使用消毒液洗手等），处理排泄物，更换尿不湿等。④微生物监测，所有患者在入院时要接受微生物检测，此后每周都要进行检测，如使用棉签对鼻涕、排泄物等进行取样，获得患者的痰和粪便样本。

3 数据统计分析

使用SPSS软件对数据进行分析，分析结果通过标准差的形式来加以体现，每人每天连续的变量分数是（149±32.4）。整个MICU平均每天的PRN分数是（1305±236）。在研究期间，MRB感染患者的平均比率占总人数的（19±13）%。对 MRB-与MRB+组进行比较，两组患者入院时病情相似。MRB+组的LOS和活动总计分数高于MRB-小组，日常PRN工作量上亦是如此，两组数据上的不同也是令人注意的（160±25对146±34，P＜0.28）。

管理MRB院内感染所需额外时间的功能分析详情如下：①隔离措施：针对集中护理和传染病护理患者以及尚不清楚感染细菌情况的患者，每日所需的任务数量对应如下：1级隔离措施为30个；2级隔离措施为20个。减去控制常规感染花费的时间后，包含隔离措施在内的护士工作量为：每位患者每天230min。②为患者擦拭抗菌药品：该程序需2名护士共同操作，时间为 15min，此外，对于卫生间的日常卫生清理，每天则需要 30min。如果每天都执行此程序，相对应的工作量则只有 15min。因为给每位患者擦拭抗菌药品要在标准化沐浴之前进行，所以需要2名护士花费45min，进行同一日的重复擦拭抗菌药物。③更换便盆：如果患者房间附近设有自动冲水马桶，则不需要处理排泄物。20天的2级隔离包含了如下注意事项：对各项程序的掌控，麻布的更换。④定期检查微生物：据估算，采集样本所需的时间是每位患者 25min。所有的间接任务，诸如准备用品、写医嘱，采取2级隔离措施，均包含在内。尽管微生物监测是MRB院内感染管理的一部分，但是每周都要对所有的患者进行监测，不论MRB情况如何。因此，微生物监测所需的时间，不作为MRB的额外时间计算。

总而言之，功能分析显示，每天执行MRB护理任务所需的时间为每位患者245min，而其中大多数时间都花费在隔离和抗菌清洗过程中。

4 结论

本研究数据显示，护士工作量的评估工作与院内感染的关系极为密切。沉重的护士工作量被视为导致院内感染的危险因素，而院内感染又反过来加重了护士的工作量。护士配备不足或是护士过多都会导致院内感染机率的增加，这一理论早在许多年前就已经得到了认可。美国的哈雷博士是对护士配备不足与葡萄球菌爆发之间关系进行阐述的首位专家。通过使用PRN系统，指出护士配备不足导致了护士工作量的增加与院内感染机率的增加是相生相伴的。以上的这些研究表明高质量护理所需要的护士数量应该不仅仅由患者的数量决定，还应由每位患者所需的看护等级来决定。

对重症监护患者进行的一项配对病例对照研究表明，通过TISS和Omega分数，来测量LOS的延长。这些参数分别乘以4、3.4、5.1，即可得出价值标准。然而，这些数据之间并不相互矛盾：第一，TISS和Omega分数作为院内感染开始之后，计算ICU的累计值；第二，MRB集中护理和传染病护理并非研究的重点；第三，TISS与Omega分数均不能对护理的各个方面做出综合性的评估。Omega分数注重护理的技术程序，它并不包括常规的感染控制、基本护理程序，也不包括需要花费双倍时间照顾患者的护理，特别是需要采取隔离措施时。Omega分数中的隔离项目，在理论上，把保护性的隔离措施考虑在内，不管患者问题有多复杂，最大分数仍能达到10分。TISS系统也招致同样的质疑与批评。这两种分数在评估MRB感染控制对日常护士工作量影响的时候，效果较差。

以时间为基础的系统，是寻找适当的护理人员配备最有益的工具。PRN系统便是以时间为基础的系统，护理任务分列在清单之上，以时间指示的这个系统，将感染控制、花费的时间也考虑在内；此外，PRN系统将隔离措施分区为2个级别，其特征是对MRB集中护理和传染病护理所需要的，是个特殊的控制感染护理过程的评估。以我们现在掌握的情况来说，PRN系统还没有被用来对额外工作量进行评估，即由于院内感染和集中护理导致的额外工作量。本研究中，MRB+组的PRN分数高于MRB-组，日常护理活动提供的信息表明，PRN分数高于Omega分数，然而，功能分析与PRN评估之间的差异很大。我们的研究结果推出了以下的假设：PRN系统在评估日常工作量上效果不太好。事实上，功能分析表明，每位患者每天所需的护理时间为245min。在功能分析中，考虑了所有的隔离措施以及为患者擦拭抗菌药品的护理程序。这些相同的护理任务的分值，10分～7分不等，在PRN系统中，护理任务每天85min。PRN系统是在任何一种医疗病房内都具有普适性的，测量护士工作量的系统。特别是，PRN系统包含延长隔离程序的时间，这个时间以各个病房内护理任务的平均数量为基础。相比而言，功能分析专门针对重症监护患者，其中包照顾重症患者时所进行的大量护理任务。

总的来说，TISS和Omega分数用来评估护士工作量。PRN系统将惯例性的感染控制和基本护理包含在内。以上的三个评估系统低估了日常工作量，正如这个研究所展示，这个功能分析能对工作量进行分析，其结果在不同病房中可能不一样，特别是对体系设计与护理的器材敏感。此外，优秀的护理机构会限制加班。不过，功能分析能够帮助改进现有的护理活动评分系统；改进后的系统能用来评估护士工作量，即MRB院内感染的病例对照研究与院内感染护理等级相匹配的护士工作量。

当前备受推崇的对院内感染进行管理的方式包括MRB等，是标准化的管理方式，但缺乏可靠性。预防程序和控制程序所需的所有资源，都要经过评估，包括人员的因素，护理人员的数量，要与护理工作量相匹配，这一点是极为重要的，因为人员不足会造成恶性循环，倘使护士没有充足的时间去完成工作，可能会导致在感染控制这一环节出现失误，增加院内感染的几率，进而增加护士的工作量。

[1]沙丽,苏兰若,王爱平.护理工作量评估系统在 ICU的应用[J].护理学报,2006(09).

[2]吴娟.护理工作量评估系统在 ICU 的应用[J].护士进修杂志,2008(11).

黑龙江省牡丹江市红旗医院，黑龙江牡丹江 157000