中医内科学临床带教体会

刘淑清

（上海中医药大学附属普陀医院，上海200062）

《中医内科学》作为临床主干课程，是联系中医基础理论与临床实践的桥梁。它既是一门临床学科，又是学习和研究中医其它临床学科的基础，在中医专业中占有极其重要的位置。临床实习是医学生向医生角色转换的开始，是医学理论向临床实践的过渡。通过临床实习，使学生能运用所学理论，通过观察、思维，对内科病证进行综合分析、辨证论治。因此，临床实习在医学本科教育中具有重要的地位。如何把只会基础理论的医学生正确引导至灵活多变的临床实践，临床带教尤为重要。我在临床带教中，有以下几点体会。

1 夯实中医药基础理论知识

刚从理论课堂走出来，进入临床实习阶段的学生，应该说理论基础知识扎实，因刚刚出炉，余温还在。但事实并不尽人意，在临床带教过程中，发现学生基础知识并不扎实，尤其是中药、方剂知识比较薄弱，中药功效记不住，方剂内容记不全且易混淆。所以，夯实中医药基础理论知识至关重要。中医学是一门系统的、循序渐进的学科，从中医基础理论到中医诊断学，从中药学到方剂学，内容都是相互关联、环环相扣的。中医基础理论中的气血津液、阴阳五行、藏象学说、病因病机学说等等，是基础中的基础，只有牢牢掌握了上述内容，才能正确理解中医诊断学中的望闻问切和辨证 （气血津液辨证、脏腑辨证、病因辨证等），从而为临床辨证奠定基础。最令学生头痛的是中药学和方剂学，几百味中药的功效，各个方剂的组成功效，学生们往往没有头绪，更别提如何灵活运用了。所以，要根据学生的具体情况制定学习计划，因人施教，掌握必须的中药和方剂，从而为临床施治、制定治疗方案打下基础。中医内科学是融中医基础理论、中医诊断学、中药学和方剂学于一体的学科，内容庞杂。因此，在临床带教中，要时刻强化中医药基础理论知识，鼓励学生利用课余时间补缺口，在薄弱环节多下功夫，加深他们对中医理论的理解，并在临床运用中将知识融会贯通，从而有利于临床能力的提高。

2 从病案入手提高临床思维能力

初到临床，学生们往往对临床实习充满了好奇，对病房里的一切都感到新鲜，抽象的疾病，在鲜活的病人身上体现。面对具体的病人，学生的问题也颇多。经常有学生问，为什么这个病人的表现和中医内科书上的不完全一样。这就是临床的特点所在，大多数病人不是按着书本上的每一条去得病，往往兼夹很多病证，临床表现错综复杂。面对复杂的临床病人，学生感到无从入手。因此，从病案入手，正确引导学生理论与实践相结合，培养学生的临床思维能力。例如，有一患者，肢体关节酸痛、重着、肿胀，手足沉重，肌肤麻木不仁，时有胃脘胀满不适，舌淡苔白腻，脉濡缓。学生根据其临床表现，认为患者感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，故辨证为痹证，证型为着痹，从而治拟健脾除湿、祛风散寒通络之法，方药取薏苡仁汤加减。因为学生有了正确的临床思维能力，通过望、闻、问、切，经过四诊合参，故而做出正确的诊断，从而制定出相应的治疗方案。

因此，临床带教中，应多选择典型的病案，让学生自己采集病史，结合望、闻、问、切，进行辨证论治。凡事要学生亲力亲为，多深入临床，多和病人交流，多动手，多思考，做到理论和实践有机结合。从病案入手，通过病案讨论、教学查房、小讲课等多种灵活多变的授课方式，既有助于学生基础理论知识的巩固，又有助于临床实践能力的提高，并有助于培养学生临床医学思维能力与综合分析能力。

3 强化中医思想 中西医有机结合

目前，临床上治疗病人多采取中西医结合方式，临床实习生对西医有着浓厚的兴趣，往往忽视淡化了中医的作用。因为学生们看到西药能药到病除，立竿见影，例如高血压病人，血压很高，服用降压药后血压很快恢复到正常；心绞痛病人，含服硝酸甘油后症状迅速缓解。而中药在这方面则没有如此快的效果，但中医亦有它的优势，例如，对于汗证，中医药则有着其独特的作用；心绞痛病人，含服麝香保心丸亦有明显的效果；对于功能性疾病，中医药发挥着重要的作用，有着特有的优势。所以，在临床带教中，应正确引导学生，中西医各有所长，各有优势，不能有所偏重，应一视同仁。中医重视人与自然环境统一，强调天人相应，以经验为主，多从宏观入手，通过望、问、闻、切来了解病人，重视病人的特殊性，采取因人因时因地而异的方法，主张标本兼治。而西医则强调疾病的普遍性，从微观入手。在临床上，应强化中医思想，要求学生不仅在病房对每个病人通过望闻问切进行辨证论治，充分发挥中医药的独特作用，而且要跟师抄方，并且鼓励学生多读中医经典、多看中医医案，从中让学生真正认识到中医药的独特魅力。在临床上应将中西医有机结合，做到优势互补。

总之，中医临床实习是中医学生实现中医学基础理论到中医临床实践转化的中间环节，是中医学生成长为优秀中医工作者的关键时期。在此期间，应夯实中医药基础理论知识，提高临床思维能力和动手能力，并且应强化中医思想，为将来的从医工作奠定坚实的基础。