运用孙光荣教授“三联药对”组方思想治疗变应性血管炎初探

曹柏龙 苗桂珍 朱学敏 李春桂 缪 娟 王立强杜启明 崔赵丽 金 健

（北京中医药大学东直门医院东区内分泌肾病科，北京101121）

孙光荣教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医文献研究及临床工作50余年，经验丰富，对于风湿免疫病、肿瘤、妇科疾病等治疗有独到之处，创立了依照药物的功效区分君臣佐使，按照 “三联药对”组方思想进行辨证用药的新型处方模式。我们运用孙光荣教授 “三联药对”组方思想治疗2012年门诊及住院变应性血管炎患者4例，痊愈1例，好转3例，无效0例，取得了显著疗效。现将孙光荣教授 “三联药对”组方思想及外用大黄粉治疗变应性血管炎的经验进行总结，介绍如下。

1 明确病因 审因求证

变应性血管炎是一组与血管炎症及坏死有关的疾病，多数病因不清。目前已知的病因包括血清病、药物变态反应、感染等。变应性血管炎主要累及真皮上部毛细血管及小血管，常导致皮肤血管坏死，病情发展可累及内脏，严重者危及生命。本病临床表现复杂，好发于下肢，以小腿和足踝部最多，皮损呈多形性，呈对称分布，常有明显的皮肤损害如斑丘疹、丘疹、紫癜、瘀斑、结节、溃疡等［1］。变应性血管炎属中医瓜藤缠、梅核火丹、湿毒流注等范畴［2］。孙老认为肾为先天之本，脾胃为后天之本。变应性血管炎多因先天肾精不足，后天脾胃虚弱，外受风寒，或湿热羁留脾胃，血脉瘀滞，久则为热毒，外发于经脉皮肤，终至溃疡。《华氏中藏经·痈疽疮肿第四十一》云：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑，畜毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。其行也有处，其主也有归，假令发于喉舌者，心之毒也；发于皮毛者，肺之毒也。发于肌肉者，脾之毒也；发于骨髓者，肾之毒也；发于外者，六腑之毒也；发于内者，五脏之毒也。故发于下者，阴中之毒也；发于上者，阳中之毒也内曰坏，外曰溃，上曰从，下曰逆。发于上者得之速，发于下者得之缓，感于六腑则易治，感于五脏则难瘳也。”［3］孙老归纳中医古籍，将变应性血管炎的病因总结为十二个字：遗传、意郁、气滞、血瘀、痰凝、毒聚。其治疗以益气活血、清热解毒为大法，佐以疏肝解郁、行气化痰之品。以西洋参、生黄芪、丹参等益气活血为君，以山慈菇、猫爪草、半枝莲等清热解毒为臣进行配伍。

2 抓住主症 对症治疗

变应性血管炎临床表现复杂，好发于下肢，以小腿和足踝部最多，皮损呈多形性，常对称分布，主要症状集中在皮肤，有瘙痒或烧灼感，局部皮肤破溃，肿胀疼痛等。孙老认为，对于皮肤瘙痒为主症的，其病机多为风热、湿毒，可以白鲜皮、地肤子、白花蛇舌草等清热祛风、燥湿止痒为佐，进行配伍。对于局部肿胀疼痛明显的，其病机多为气滞血瘀，可以延胡索、乳香、没药行气活血止痛为使进行配伍。

3 内外兼治 分期用药

变应性血管炎乃五脏之毒发之于外而成，故治疗的根本在于清解五脏六腑之毒热。对于皮肤血管炎症明显，导致局部红肿热痛者，宜分期辨证，选用中药外敷，效果更佳。变应性血管炎初期局部轻度红肿，尚未成脓，皮肤未破溃者，可以大黄粉绿茶水调敷局部清热解毒、活血消肿。对于局部红肿明显，热毒已成，即将化脓或已经破溃流脓者，宜托毒排脓，可以芝麻油调敷大黄粉外涂围箍。因芝麻油具 “托毒排脓、化腐生肌”之效。对于脓毒已尽，新肉不生，皮肤不长者，则以干大黄粉局部外撒，因干大黄粉具有 “生肌敛疮”之效。

4 四诊合参 明经晰纬

变应性血管炎病因复杂，证候多变。孙老认为辨证应以各种辨证纲领为主轴 （阴阳表里寒热虚实八纲辨证、寒热虚实生死逆顺八纲辨证、卫气营血辨证、气血津精辨证等），将四诊合参纳入辨证纲领进行临床辨证。并且无论用何辨证纲领，都必须 “明经晰纬”，这样才能纲举目张，才能符合临床实际，才能真正指导临床组方用药。以变应性血管炎为例，排除遗传、外感及并发症，就变应性血管炎本身而言，无论任何血管炎都是以 “证虚邪实”为经，以病因、病机、病位为纬。“正虚”，乃脾肾脏腑之虚。“邪实”，乃意郁、气滞、血瘀、痰凝、毒聚。如此辨证，就可以非常明晰、非常准确。变应性血管炎若延误诊治，毒热入于脏腑，常可危及生命。《华氏中藏经·痈疽疮肿第四十一》云：“内虚外实者，多痒而少痛。外虚内实者，多痛而少痒。血不止者则多死，脓疾溃者则多生。”必须根据脉诊、舌诊、面诊、触诊等综合信息准确判断病位病性，知其 “寒热虚实生死逆顺”。

5 补引纠偏 调和诸药

变应性血管炎病因复杂，证候多变，药物庞杂，必有不和之处。孙老认为用药虽多，不可杂乱，必须 “胸中有大法，笔下无死方。”而诸症烽起，必须针对兼症以药物补处方之不足，用引经药物使其归于病所，纠药物之毒副，调和诸药。然补引纠和诸药剂量不可过大，量大则喧宾夺主，于治病无益。只需 “四两拨千斤”，轻轻一拨，使诸药归于中和即可。

6 病案举例

患者女，52岁。因 “双下肢皮疹破溃1个月”于2012年4月11日来我科就诊。患者1个月前不明原因出现下肢膝关节以下皮肤红色丘疹，伴痒痛感，未予重视。之后斑疹逐渐扩大融合成片，下肢红肿，瘙痒疼痛，搔抓后皮疹破溃，部分流脓，结痂，铜锈样，有臭味，于当地综合医院皮肤科诊断为 “变应性血管炎”，予输液抗炎治疗，及夫西地酸膏、康复新液等外用治疗，病情控制未发展，为求中西医结合治疗收住我院。既往有糖尿病、高血压病史。否认肝炎、结核等传染病史及药物过敏史。皮肤科会诊检查：双小腿及足背不规则形浅溃疡，表面覆盖黄色渗液，周边散在卫星状暗红色丘疹，局部皮肤轻度肿胀。实验室检查：血常规大致正常。尿常规示白细胞6～8个／HP，蛋白及潜血阴性；乙肝表面抗原阴性。生化：钾3.21mmol／L，肌酐41μmol／L，谷丙转氨酶16U／L，血脂正常。糖化血红蛋白12.44%，血沉49mm／h，C－反应蛋白24.25mg／L。胸部心电图示：窦性心律，T波低平。腹部B超示：脂肪肝，胆囊、脾胰肾未见异常。下肢血管超声：双侧股总、股浅动脉内膜不光滑伴散在光斑形成。胸片：两肺纹理增重。下肢分泌物培养：铜绿假单胞菌、紫色色杆菌，对头孢呋辛钠耐药，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。诊断：变应性血管炎。治疗：入院后予敏感抗生素静点，使用胰岛素控制血糖。运用孙光荣教授 “三联药对”组方思想治疗处以益气活血、清热解毒等中药：

君药：西洋参10g，生黄芪10g，紫丹参15g。（益气活血）

臣药：山慈菇15g，猫爪草15g，半枝莲15g。（清热解毒）

佐药：蒲公英15g，地肤子15g，白花蛇舌草15g。（解毒止痒）

使药：延胡索15g，炙乳香10g，炙没药10g。（行气止痛）

补引纠和：连翘10g，鸡内金15g，紫苏叶10g，生甘草6g。

水煎服，每日1剂。

经患者知情同意后，入院当日选取皮肤溃疡及丘疹脓痂病情较重之左下肢，外用大黄粉以芝麻油调敷创口，绷带包裹。次日可见左下肢痂皮溃烂，皮损处大量脓液流出，左下肢红肿明显减轻。遂改为绿茶水调敷大黄抹左下肢，1～2日换药1次。皮肤溃疡及丘疹脓痂病情较轻之右下肢，始终采用西药换药治疗。4月20日，患者病情较轻之右下肢皮肤破溃减轻，分泌物减少，仍有疼痛，复查下肢分泌物培养无细菌生长。而病情较重之左侧下肢创面已经无分泌物，无红肿，无疼痛，疗效优于使用西药换药之右下肢。遂改为左下肢干大黄粉创面撒敷，无菌纱布绷带包裹，1～2日换药1次，之后可见创面均结痂，以无菌镊子揭去痂皮，可见结痂下新生皮肤生长良好。至4月29日，病情较重，采用中药换药之左下肢血管炎已经痊愈，遗留疤痕。病情较轻，采用西药换药之右下肢，其破溃处皮肤生长缓慢，部分创口不收。遂将右下肢换药之西药停止，改为中药大黄粉外敷。5月1日，右下肢皮肤破损处创口大多结痂，换药数日痊愈。

［1］于晓智，张池金.治疗变应性皮肤血管炎经验［J］.四川中医，2012，30（1）：1－2.

［2］陈柏楠，侯玉芬，周涛.周围血管疾病中西医诊疗学［M］.北京：中国中医药出版社，1999：313－314.

［3］高文柱.华佗遗书［M］.北京：华夏出版社，2011：63－64.