直肠癌30例误诊分析

迟铭竹

（吉林省伊通满族自治县民族医院消化内科，伊通满族自治县130700）

直肠癌在临床上常常发生误诊、漏诊。我院2000年1月至2011年12月共收治直肠癌患者154例，误诊、漏诊30例，现讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄23～81岁，平均56岁，40岁以上25例。排便习惯改变8例，血便26例，粘液血便10例，脓血便15例，便秘6例，里急后重10例，腹痛16例，大便变形8例，腹部包块4例，下腹部压痛15例。

1.2 误诊情况 误诊为痢疾13例，肠炎2例，肠梗阻6例，内痔3例，阑尾炎1例，下消化道出血2例，坏死性肠炎1例，结肠癌1例，直肠息肉1例。其中患者自误13例，基层医院误诊12例，市级以上医院误诊5例。误诊时间2个月至2年。

1.3 方法 本组30例行根治性切除术，切除标本经病理学检查确诊为直肠腺癌。

2 结果

直肠指诊：癌肿距肛缘3.0～10.0cm27例，11.0～15.0cm3例。癌肿呈1.5～7.0cm×2.0～5.0cm，形态不规则，多数呈菜花样，少数为溃疡状，固定、质硬、易出血。位于直肠右侧壁18例，左侧壁10例，后位2例。

3 讨论

直肠癌在整个消化道肿瘤中是仅次于胃癌的高发恶性肿瘤。在古代中医文献中就有相关于直肠癌的描述。清·祁坤云：“脏痈痔，肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流。此终身之疾，治之无益”。“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蛰，里急后重，便粪细而带匾，时流臭水。此无治法。”所述症状体征与直肠癌相似。明·陈实功云：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通直孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生”。描述了直肠癌进展过程。古代文献多认为，本类病证由饮食起居不节、感受外邪及情志因素等多种原因综合作用所引起［1］。

3.1 直肠癌误诊的原因 虽然部位浅表容易确诊，但临床上经常出现误诊和漏诊。

3.1.1 患者自己误诊 病人虽有排便习惯的改变，便血、粘液血便等易与肠炎、痢疾等消化道疾病相混淆，自己误诊为肠炎、痔疮等。特别是中青年体质好的患者有麻痹、侥幸心理，未予以重视；病人不愿接受直肠指诊，特别是女性畏惧、怕羞，致拖延而误诊；老年患者忍耐性强，反应差，不积极就诊而拖延；病人因条件受限，于晚期就诊。本组中有13例系因自己忽视而致误诊。

3.1.2 医源性误诊漏诊 ①对直肠癌认识不足：直肠癌虽发病率高，但早期病变仅限于粘膜层及粘膜下层时，临床上多缺乏明显症状和体征。直肠癌发展较慢，起病距出现典型症状可有相当长时间。早期症状为排便次数增多、混有粘液血便，与痢疾、肠炎、痔等症状相似。另外，医生对直肠癌缺乏认识，对所出现的症状和体征未进行认真分析，做出错误判断，如见便血就诊为痔出血，见腹泻、粘液血便则诊为肠炎，见粘液脓血便就诊为痢疾等。有报告，误诊为菌痢、肠炎、痔、阿米巴痢疾者占75.8%～91.2%。②询问病史不仔细，体检不认真：有的医生对患者出现血便、粘液便、腹泻等，仅凭大便常规有脓细胞、红细胞、白细胞，即盲目诊断为肠炎、痔等。也有的并发感染，经抗感染治疗暂时缓解症状，便误认为病已治愈，造成延误诊断。③不重视直肠指诊：有的虽做直肠指诊，但方法不对，简单从事，漏掉肿物；有的过分忽视年龄因素，对青少年忽略发生癌肿的可能性。

3.1.3 直肠癌缺乏特异性症状 直肠癌的直肠刺激症与痢疾、肠炎等消化系疾病的症状易混淆，当癌肿破溃并发感染时更是如此。无特异性症状和体征，也是造成误诊的原因。

3.1.4 病理学检查取材不当 主要是活检时取材位置方法不对，又缺乏多次、多处复查。如本组有2例疑诊者，取2～3次活检后才确诊为直肠癌。

3.2 提高直肠癌早期诊断率

3.2.1 加强防癌治癌的科普宣传 普及防治直肠癌的基本知识，提高病人和医生对直肠癌的认识水平，这对早期诊断直肠癌有重要意义。

3.2.2 加强医生的责任心 询问病史要仔细，查体要认真，临床上发现病人有便血、粘液血便、腹泻、腹痛时应加以认真鉴别，并结合辅助检查帮助最后确诊。

3.2.3 常规做直肠指诊检查 临床上对有直肠刺激症状及直肠梗阻症状的病人，要常规做直肠指诊检查，这对确诊直肠癌有重要意义。直肠指诊检查 （下称指诊）对低位直肠癌 （距肛缘10.0cm以内）及中位直肠癌 （距肛缘10.0～12.0cm）容易扪及，诊断率可达80%～90%；指诊还可直接了解肿瘤的大小、范围、形态、浸润程度等情况。指诊扪及癌肿，对设计手术方式及估计预后有相当大的实用价值；指诊对直肠癌与泌尿外科、腹部外科、妇产科等其他疾病的鉴别诊断有重要作用；指诊疑为直肠癌者，应充分利用辅助检查，如高位直肠癌可应用直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜及细胞学涂片及病理活检等，进一步确诊；对患 “痔”多年的中老年患者，更应明确诊断，排除直肠癌的可能。指诊是肛肠科疾病的基本检查方法，无绝对禁忌症，简单、可靠、易行，确诊率高。

直肠指诊时应注意以下几点：检查前认真询问病史，结合病史仔细进行检查，不漏掉阳性肿物；指诊时注意直肠各壁，有次序地从右→前→左→后一周反复触诊。特别注意检查后壁，否则易漏掉高位或后位直肠癌。当指诊怀疑有癌变时，可变换体位进行检查，有时在增加腹压时，方可触到高位直肠癌。指诊时若指套上有血迹，但各位置触不到病变时，可采用其他措施进一步检查，或反复多次指诊检查。临床医生对不明原因的便血、腹泻、贫血及大便习惯改变者，要及早进行直肠指诊、直肠镜、乙状结肠镜及病理学检查。

3.2.4 病理学检查应注意的问题 在肿块边缘和基底部各取1块组织，或在4边取4块基底部组织。有时可多次 （2～5次）和多处取活检。本组2例取活检2～3次，最后肿块定性为直肠癌。如指诊或镜检中发现新生物或肠粘膜异常，应做病理活检，单凭咬取活检的阳性率只有40%～60%，且不能判断癌的侵犯深度。因此主张对可疑隆起型病变做肿瘤全切除，切除范围深达固有肌层，并将切除标本的连续切片送病理检查。

3.2.5 常规做钡灌肠检查 对已确诊或可疑高位直肠癌者及对某些症状仍不能作满意解释时，都应常规做钡灌肠检查。此项检查不但可确诊低、中、高位直肠癌，还可及时发现全结肠的肿瘤及畸形等疾病。

［1］江滨，丁义江.中医文献对直肠癌病因病机的探讨［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（4）：5－7.