心血管内科患者的临床药学服务实践

2012-01-28王凤芝王曦雷力力荆洪英时慧李金梅潘红秀

中国药物经济学 2012年3期

关键词：药师药学美托

王凤芝王曦雷力力荆洪英时慧李金梅潘红秀

心血管内科患者的临床药学服务实践

王凤芝王曦雷力力荆洪英时慧李金梅潘红秀

加强住院患者的临床药学服务有利于提高药物治疗效果。我院心血管内科临床药师在深入临床实践的过程中，对患者进行用药指导，对提高患者用药依从性，提高药物治疗的有效性及安全性有一定意义。

临床药学服务；心血管内科；临床药师

临床药学服务(clinical pharmacy service, CPS)[1]是指药师应用药学专业知识，向医师，护师和患者提供个体化的合理用药指导，从而最大限度地提高药物疗效、减少不良反应的一种全新模式的药学服务。临床药学服务对于提高合理用药水平，减少不良反应的发生具有重要作用。

我院临床药师几年来深入临床实践，为患者查阅资料，提供可靠、清楚的用药信息与咨询服务。对患者宣传合理用药。向患者交待正确用药与安全用药指导。

1 对患者应用降压药的指导

临床药师在实践中关注到部分高血压病患者不规律服用降压药，自行调整药物剂量并间断用药。临床药师通过对高血压患者的用药教育,使患者充分了解用药目的、用药依据,提高了患者依从性,保证治疗效果。

例：患者男性，75岁，因“心悸、头痛”入院。既往高血压病史10余年，血压最高达180/120mmHg，长期不规则服用硝苯地平控释片、美托洛尔片等药物。入院诊断：冠心病；高血压病；心律失常。在查房时药师了解到患者间断用药且自行调整美托洛尔剂量，有时一次服用100mg美托洛尔片，未监测血压、心率等情况。

临床药师告知患者须规律性终身服用降压药，停药后血压反弹会加重对心、脑、肾等重要器官的损害。根据人体血压在1 d(24 h)中多呈“两峰一谷”的波动规律,即9～11时、16～18时最高,从18时起开始缓慢下降,至次日凌晨2～3时最低。建议患者硝苯地平控释片晨服。建议患者美托洛尔片以7：30～8时和14：30～15时两次服药为宜,使药物作用达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合。告知患者若静息状态下心率低于50bpm，在医生的指导下调整剂量或换药。服用美托洛尔期间不要再骤然停药，骤然停药可使病情恶化。患者表示以后会规律用药并监测血压、心率等情况。

2 硝酸酯类药物用药指导

临床药师关注到不少心绞痛患者不清楚如何正确使用硝酸酯类药物，以下是一个病例。

例：患者男性，60岁。因“发作性胸闷、胸痛五年，加重半小时”入院。临床诊断：冠心病不稳定性心绞痛。既往使用硝酸甘油片、硝酸异山梨酯片改善症状。医嘱单硝酸异山梨酯片20mg bid po。

药学查房时得知患者既往多采取卧位或站位舌下含服硝酸甘油。临床药师告知患者平卧会增加下部静脉回心血量，加重心肌耗氧量，使心脏负荷加重，延长心绞痛发作时间。站位易出现低血压和脑供血不足,易猝然跌倒或晕厥,从而发生危险。正确的姿势应采取坐位含药,含药后静坐15～20分钟,过早活动会引起眩晕。患者对药师的指导表示接受及感谢。

硝酸酯类药物如果给药方法不当,易产生耐药性,临床药师建议偏心法给药,即晨8时和下午3时各服1片(20 mg)。由于患者白天活动性较强,心绞痛发作较多,这段时间药物在患者体内药物浓度较高,处于有效血药浓度状态;在夜间则处于低血药浓度状态而不是无药状态,有利于恢复血管对药物的敏感性,并避免反跳现象达到最佳治疗效果。

3抗凝药的用药指导

许多应用华法林预防栓塞的患者虽按时用药，却不清楚日常生活中需要注意饮食及监测INR的重要性。

例:患者男性，74岁。因“胸前区疼痛、咳嗽20天”入院。患者在当地医院予以抗生素抗感染，华法林抗凝等治疗半月症状好转出院。出院5天后患者因左胸前区隐痛入我院。既往冠心病房颤史1年，高血压病史15年。入院诊断：肺栓塞；冠心病，阵发性房颤；高血压病。入院后患者联合应用阿司匹林及华法林后两臂及胸背部出现红色斑点,查INR为5.72。

患者在当地医院住院期间没有接受过华法林用药指导，未注意饮食结构平衡，不清楚用药应注意的饮食问题，且患者服用了人参、螺旋藻等多种营养品、保健品，也未进行合理饮食，此因素也可能导致INR值的不稳定，引起红色斑点。另外当地医院住院期间诊断有重度肺炎，联合应用抗感染药物也会增加华法林引起出血的风险。

临床药师告知患者服用华法林期间INR值波动受药物的相互作用及饮食等因素影响较大。告知患者注意保持饮食结构的平衡，定期监测INR。INR达标值为2.0～3.0。