腰椎管狭窄症治疗及探讨

王宏修

腰椎管狭窄症治疗及探讨

王宏修

目的对手术治疗的腰椎管狭窄症患者进行总结并探讨。方法收集2000年1月至2010年6月随访完整病例共72例。采取三种手术方式：(1)单纯后路椎管减压、椎间盘摘除术。(2)(1)+横突间、关节突间融合术。(3)(2)+后路椎弓根钉棒内固定。结果所有病例切口无感染；按侯树勋[1]制订的疗效评定标准，第1种术式中，优良率81.0%，第2种术式中，优良率82.5%，第三术式中，优良率83.9%。结论三种术式手术治疗效果确切；对照三种术式短期疗效差别不大；其治疗关键为充分彻底的减压，对节段不稳、椎体滑脱、多节段减压者行融合术，配合内固定可早下床，提高融合率。

椎管狭窄；后路减压；融合；内固定

随着我国逐渐步入老龄社会，慢性腰腿疼患者随之增多,其中退行性椎管狭窄症所占比例很大，本文就此病的治疗做一回顾性总结，并探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2000年1月至2010年6月共手术治疗且随访患者72例，男28例，女44例，年龄50岁～76岁，平均60.2岁；合并高血压25例，糖尿病16例，房室传导阻滞12例，乙型肝炎5例；发病至手术时间6月～5年；随访7月～10年，随访方式：门诊随访、病房随访、电话随访，单纯椎间盘突出症不在此统计之列。

1.2 临床表现

均有间歇性跛行，腰疼20例，单侧下肢酸疼麻木56例，双侧下肢酸疼麻木16例，二便功能障碍2例，严重者行走不到50米即出现症状。下肢放射疼15例，直腿抬高试验阳性15例，腰5神经支配区感觉迟钝 45例，骶1神经支配区感觉迟钝12例，腰4及腰5神经支配区均感觉迟钝2例，腰5及骶1神经支配区均感觉迟钝10例，腰4、腰5、及骶1均感觉迟钝1例，2例腰5神经支配区麻痹，表现为拇趾不能背伸。

1.3 影像表现

均行腰椎正侧位X线、CT检查，部分患者行过伸过曲侧位片、左右双斜位片、MRI检查，平片显示前拄、后柱均有增生，腰4、5不稳7例，腰5骶1不稳2例，腰4退行性滑脱3例，腰5退行性滑脱1例，腰4峡部裂1度滑脱2例，腰5峡部裂1度滑脱1例，退行性腰椎侧弯2例，女性患者部分见骨质疏松表现；CT示腰4、5、腰5骶1椎间盘均有程度不同的突出，伴黄韧带肥厚、关节突增生内聚，部分腰3、4椎间盘膨出，MRI示椎管狭窄，椎间盘信号改变，大部分呈现‘黑椎间盘现象’。

1.4 手术方式

(1)：单纯后路椎管减压、椎间盘摘除术31例。(2):(1)+横突间、关节突间融合术22例。(3):(2)+后路椎弓根钉棒内固定19例，其中2例加椎间融合。

2 结果

所有病例切口无感染，一例皮下血肿形成，经切开清除血肿、引流后愈合；无脑脊液漏；第1种术式有2例术后3～4年症状反复出现阶段不稳，在外院重行后路减压融和内固定术；融合结果：第2种术式有2例横突间植骨处形成假关节，余均骨性融合；第三种术式均骨性融合；按侯树勋[1]制订的疗效评定标准，第1种术式中，优良率81.0%，第2种术式中，优良率82.5%，第三术式中，优良率83.9%.

3 讨论

3.1本病是在椎间盘退变的基础上，增生的骨赘、膨出或突出的间盘、肥厚内聚的关节突、变厚的黄韧带等因素使椎管容积减少、神经根受刺激引起的以间歇性跛行、慢性腰腿疼为主要表现的常见疾病，多发于中老年人，要注意与椎管内肿瘤、血管栓赛动脉粥样硬化症相鉴别，椎管内肿瘤疼痛昼轻夜重,休息不见缓解，MRI检查可与椎管狭窄分别；血管栓赛动脉粥样硬化症患者骑车时出现下肢症状，从末端向近端发展，彩超能鉴别。

3.2本病患者多为中老年，常合并内科基础病，如高血压、糖尿病等，术前要请内科会诊，评估全身状况，做好围手术期治疗，如能够耐受手术，手术适应症确切，应果断采取手术治疗，以改善患者的生存状态，提高患者的生活质量。

3.3 关于手术方式与效果

根据观察，三种术式优良率差别不大，早期效果取决于充分的减压；减压要有针对性，肥厚的黄韧带、增生内聚的关节突都要去除，对神经根周围组织要彻底松解，扩大侧隐窝，直至神经根松弛无张力，部分患者椎管内静脉丛怒张，要轻柔操作，一旦破裂出血，明胶海绵按压止血，止不住要用双极电凝止血；以前对此病认识不足，仅重视减压，对融合的概念、指征了解不清，有一例两阶段减压、一例不稳的患者未行融合术，结果3年后症状反复出现阶段不稳，在外院重行后路减压融合内固定术；近来，对多阶段减压、节段性不稳的患者均行融合（除2例椎间融合外，均为横突间、关节突间融合），有2例术后卧床1月即下床，原值骨处假关节形成，但症状明显缓解，目前仍在观察中。对仅行后外侧融合术的患者，术后卧床时间以2月为宜；对于椎间融合的患者，卧床时间2周左右。从生物力学的角度来看，相邻脊柱的运动中心大多位于椎间盘内，在脊柱发生运动时，接近运动中心的质点位移很小，因此椎体间植骨融合的效果最好。

3.4 关于内固定的问题

近来，随着内固定器材设计的改进、学术交流、手术技术的提高，内固定的应用逐渐普遍，本组19例合用后路钉棒系统内固定，临床观察全部骨性融合，临床评价优良率稍高于另2组，从影像结果看效果满意，因随访时间不长，尚未观察到相邻阶段的退变；应用内固定后，拆线前后即可架双拐下床功能锻炼，减少了卧床带来的生活、护理不便，有积极的一面，但对技术要求相对高，且价格不菲；目前，减压、融合、加内固定似乎成为腰椎退行性病变治疗的标准术式，但Bono等筛选84篇关于腰椎退行性病变接受融合手术的文献，对内固定与融合以及临床疗效的关系进行Meta分析，结论为：内固定组融合率较非内固定组融合率有显著的提高，而在临床疗效方面，无论有无内固定，以及具体应用哪种内固定方式，各组之间差异并无统计学意义。因此，对内固定的应用要有正确的看法及适应症，不能随意扩大应用范围，也不能预防性应用。

[1]侯树勋,李明全,白巍,等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志,2003,23(9):513.

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