高血压脑出血开颅术后再出血原因及治疗的探讨

2012-01-28刘朝典

中国药物经济学 2012年3期

刘朝典

高血压脑出血是一种死亡率和致残率很高的脑血管疾病，随着规范化治疗的深入研究，开颅血肿清除是公认的有效的治疗措施，是挽救危重病人生命的行之有效的重要手段，但是术后再出血严重地增加了并发症、致残率和死亡率，影响了病人的预后。我院自2007年1月～2011年7月经手术治疗227例高血压脑出血病人，围手术期再出血者31例(13.6%)。现回顾其临床资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

227例病人中，年龄41岁～82岁，平均年龄61.5岁，男152例，女75例，脑出血的部位：皮层下脑叶出血58例，基底节区脑出血151例(其中破入脑室系统48例)，小脑出血18例。手术时机：超早期(＜7 h)手术61例，再出血15例，8～24 h手术145例，再出血15例，24 h～3 d手术13例，再出血1例，3 d以上手术8例，无再出血。行小骨窗开颅血肿清除术92例，围手术期再出血13例(14.1%)，单纯骨瓣开颅脑内血肿清除54例，再出血5例(9.2%)，骨瓣开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压者81例，再出血13例(16.0%)，脑出血破入脑室者开颅加行侧脑室引流术。术后再出血者31例，发生率13.6%。

1.2 再出血时间、临床表现、部位和诱发因素

再出血距手术后时间3～12 h者20例，13～24 h者 7例，24～72 h 者3例，72 h以上者1例。再出血临床表现：意识清醒转入昏迷者11例，一直昏迷16例，意识朦胧者4例；伴呕吐13例，躁动19例，呛咳 15例，症状性癫痫7例，肢体运动障碍者28例，减压窗压力增高者24例，引流管流出新鲜血液者13例，再出血病例均以头颅CT扫描证实。再出血的部位：术区的原血肿腔者17例，手术路径上7例，原血肿腔和手术路径上都有者 4例，远隔部位者 3例。诱发因素血压升高、控制不佳或骤然波动者11例，情绪激动、躁动者8例，排便用力者2例，与麻醉复苏过早有关者8例，气管切开术后发生者2例。

1.3 再出血病人的处理

根据患者再出血量及病人的全身情况，21例予再手术血肿清除，原为小骨窗开颅者均行扩大原骨窗或骨瓣开颅并去骨瓣减压，7例保守治疗、经引流管注入尿激酶溶解血肿，3例患者家属放弃治疗。

2 结果

本组存活22例，死亡9例(含放弃治疗3例)。存活患者按照高血压脑出血ADL分级法：I级，完全恢复社会生活3例；II级，部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活8侧；Ⅲ级，家庭生活需要帮助，拄拐可行走6例；Ⅳ级，卧床不起但意识清楚3例；V级，植物生存状态2例。

3 讨论

近年来，高血压脑出血的病死率和致残率都明显下降，但术后再出血仍是棘手问题，是患者死亡及致残的重要原因之一[1]，本组死亡13例(含放弃治疗3例)。因此预防和正确处理术后再出血对提高患者的预后和生存质量尤为重要。

3.1 再出血的原因和防范

3.1.1 手术相关因素

手术适应症掌握不严格：以下情况术后近期再出血可能性很大，24 h内复查头颅CT往往出血量较手术前增多。① 血压＞180／120 mmHg不能有效控制者②合并其他出血性疾病和／或凝血功能障碍者；③CT示出血灶不规则，可能系多灶性出血，且出血尚未稳定者。本组病例有3例系顽固性高血压，均发生再出血，6例病人术前CT示出血灶不规则，术中发现多处出血灶，术后均有不同程度再出血，3例病人合并血小板减少及肝功能异常、凝血功能不佳者术后 12h内也发生再出血。手术时机选择不恰当：高血压脑出血 6～7h后血肿周围脑组织开始出现病理变化，而且随着时间的增加而加重，超早期手术(7h内)及时解除血肿压迫，改善循环，预防脑水肿，使脑损害减轻到最小程度，对救治成功率提高和术后神经功能恢复有重要意义[2]。手术操作：无论是骨瓣开颅还是小骨窗血肿清除术，手术的目的是解除血肿的占位效应，因此首次血肿的清除量以6O%左右为宜。

3.1.2 重视围手术期的处理

高血压是引发出血的重要因素，也是术中、术后再出血的重要原因之一，高血压脑出血多发于老年人，其血管弹性和凝血机制可能较差，当血压持续升高和较大的波动时，凝血尚未完善的血肿腔及手术创道很容易再出血。本组病例均有血压升高或骤然波动，因此应重视围手术期血压的控制。首先要控制患者的原发性高血压病，其次要掌握麻醉的程度及复苏的时间，因为麻醉变浅时头皮缝合、气管插管的异物和疼痛刺激可使血压持续升高。