剖宫产术后子宫疤痕妊娠4例的治疗体会

卢 琴

近年来，由于各种原因，孕妇剖宫产率较以往大幅增高，剖宫产术后疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）这一以往罕见疾病的发生率明显升高，剖宫产术后子宫疤痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，早期诊断及恰当的处理，对于患者的预后极为重要，本文将我院于2010年1月至2011年12月间我院妇科收治的4例子宫疤痕妊娠治疗的几种方法，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例一 29岁，剖宫产术后6年，停经45d，阴道少量出血4天入院。查体：宫颈口闭，子宫饱满；G3P1，子宫下段剖宫产1次，术后6年。彩超提示子宫疤痕部位见孕囊：30mm×15mm，见胚芽，未见心管搏动。入院时血β-HCG：3943IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宫颈深部注射，同时加用米非司酮50mg口服bid×5d，每3～7d复查血β-HCG，下降良好，天花粉注射后一周，见绒毛组织排出，阴道出血似月经量，在准备手术情况下行B超引导下清宫，术中出血少。

1.2 病例二 34岁，停经53d，阴道少量出血2周入院。查体：宫颈口闭，子宫如孕50+d大小；G2P2，子宫下段剖宫产2次，末次剖宫产术后7年。彩超提示：子宫下段剖宫产疤痕处见混合性回声，向外膨出，大小32mm×35mm×27mm，周边血流信号丰富，与膀胱壁间距离变薄，厚约3mm。入院时血β-HCG：5634IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宫颈注射+米非司酮II 10mg bid×5d，用药后血β-HCG逐渐下降，3周后降至159IU/ml，在准备手术情况下行B超引导下清宫，术中探针进入宫腔时，宫颈口见喷射状出血，予以扩张宫颈，7号吸管负压吸宫，感子宫下段与膀胱间组织菲薄，术中出血多，停止清宫，压迫宫颈5分钟后血止，改开腹行子宫下段疤痕部位楔形切除加子宫修补术，术后患者恢复好。

1.3 病例三 26岁，停经44d，阴道少量出血11d入院。查体：宫颈口闭，子宫如孕40+d大小；G2P1，子宫下段剖宫产1次，术后3年。彩超提示：子宫疤痕部位混合性回声，内回声不均，周边见丰富血流信号，大小26mm×12mm×22mm，疤痕处子宫肌层厚约6mm。入院时血β-HCG：3175IU/ml。入院后予以天花粉2.4mg宫颈注射+米非司酮II10mg bid×5d，用药后10d血β-HCG下降后再次升高，予以第二次米非司酮使用5d（用法同前），血β-HCG下降后仍再次升高，二次用药2周后予介入下双侧子宫动脉栓塞，术后第2d在准备手术情况下B超定引导下清宫术，术中出血少。

1.4 病例四 31岁，停经51d，彩超发现疤痕妊娠1周入院。入院前无阴道出血；查体：宫颈口闭，子宫如孕50d大小；G3P2，子宫下段剖宫产1次，术后5年。彩超提示：子宫疤痕部位见孕囊，大小：30mm×22mm×33mm，胚芽径8mm，见心管搏动，疤痕处子宫肌层缺失，膀胱壁尚完整。入院时血β-HCG：70249IU/ml，入院后予以天花粉2.4mg宫颈注射+米非司酮II10mg bid×5d，一周后血β-HCG降至17381IU/ml，复查B超提示，子宫疤痕处混合回声，大小34mm×25mm×36mm，未见心管搏动，内部及周边未见明显血流信号。开腹行子宫下段疤痕部位部分切除加子宫下段缝合术，术中推开膀胱见子宫下段疤痕部位被一大小约4mm×3mm×2cm组织堵塞，正常子宫肌层菲薄，术中出血少。

2 讨论

2.1 病因 CSP病因尚不明确，有人认为，它与子宫内膜损伤有关，子宫手术后，局部子宫内膜有缺损[1]，或是子宫术后切口愈合不良，疤痕宽大，炎症感染，形成疤痕部位微小裂隙，再次妊娠时受精卵穿过剖宫产疤痕处的微小裂隙在此着床，由于底蜕膜发育不良、缺损，绒毛细胞可以直接侵入肌层，形成肌层内妊娠[2]。

2.2 诊断 大部分患者有停经后阴道出血史，部分患者可以无出血，体检：宫颈正常，宫体有不同程度的增大，且血β-HCG升高，需与异位妊娠、先兆流产、早孕鉴别。阴道超声是帮助诊断的重要辅助手段，敏感性可达84.6%[3]。1997年Godin等首次描述CSP阴道超声检查的影像学特点：宫内无妊囊；宫颈管内无妊囊；妊囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊囊之间肌壁菲薄[1]。也有学者认为，早期妊囊快速发育，可向宫腔内生长[4]；若血流有持续存在的高速、低阻、湍流特征，预示子宫破裂危险[5]。CSP的早期诊断对于患者的治疗有极其重要的帮助，有剖宫产等子宫手术的患者再次妊娠时，应该尽早常规行妇科彩超或阴超检查，一旦发现CSP，应该立即住院，尽早开始治疗。

3 体会

对于CSP的治疗尚无标准，一般来说，发现越早，治疗效果及预后可能越好，具体治疗方案的治疗要根据患者的年龄、停经时间、血β-HCG值、彩超情况综合制定。①直接刮宫术：极易造成患者子宫或膀胱穿孔，阴道大量出血，危及患者生命，增加切除患者子宫的风险，一般并不主张；但也有学者认为，当妊囊≤7孕周，肌层≥3.5mm时，可行超声引导下吸、刮宫术[6]。②手术治疗：也可开腹、经腹腔镜、经阴式等行子宫疤痕部位妊娠楔形切除术加子宫修补术，此种方法比较安全，可完整切除病灶及微小裂隙，并修补疤痕，但损伤较大，不是首选，但如果术前超声显示胚胎发育良好，可见原始心管搏动，血β-HCG＞3000～5000IU/ml，或妊囊种植于疤痕组织内甚至达肌层深部、胚囊与膀胱间子宫肌层极其菲薄，此类患者保守成功率极低，应尽早开腹行手术治疗。如此文第二及第四例患者，子宫肌层部位缺如，若行清宫术，极易导致患者子宫穿孔，甚至膀胱损伤，手术方式以患者年龄、生育情况、局部感染情况、出血量等综合判断，可行局部病灶切除或子宫切除术[7]。③药物治疗：药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，能避免手术操作带来的子宫损伤，治疗机理是通过药物抑制滋养细胞生长、杀死胚胎、最后使胚胎逐渐吸收，从而达到治疗效果，可用的药物有MTX、天花粉、米非司酮等，但是药物本身有一定的毒副作用，且药物治疗往往治疗时间长，治疗过程中，患者随时有阴道大量出血、子宫破裂的可能，增加感染风险，往往和其它方式综合运用。④综合治疗：先用药物杀胚，密切监测血β-HCG下降情况及疤痕部位妊囊情况，待血β-HCG明显下降，疤痕部位妊囊周围血流丰富情况好转后再在超声引导下行清宫术（从用药开始到清宫术的时间不要间隔时间太长，最好在十天内进行，否则坏死组织可能机化，导致清宫困难，加重子宫局部组织受损可能）。若药物疗效不佳，还可在介入下行双侧子宫动脉栓塞后行清宫术，也往往能明显减少术中出血量，从而更好地改善患者的治疗预后。

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