县级公立医院综合改革的东阳模式

□文/方少华

东阳模式的最大特点就是划清了政府与医院的管理边界，政府部门及其官员再也不能随意地在医院的日常管理上指手画脚

东阳市人民医院的改革模式，无疑是成功的。衡量成功的标准是三条：群众能否得实惠，医院能否得发展，政府能否得民心。群众得实惠，一个方面得益于该院较低的门诊次均费用和住院次均费用，2010年该院门诊次均费用和住院均次费用均低于全国三级医院的平均水平；另一方面，群众能否得实惠，除医院提供的医疗费用收费是否合理以外，其服务水平和质量高低更是一个关键的因素。东阳市人民医院自2003年以来，每年有增幅超过30%的门诊人次增量和住院人次增量，而同期浙江的平均增幅不足10%，足以说明群众对其医疗服务的水平和质量的高度认可。

东阳市人民医院发展的速度也是惊人的。1993年实施综合改革，经过20多年的努力，目前该院已经发展成为浙中名院，从二甲升为三乙，即将升为三甲，拥有肿瘤外科、心内科、微创外科、心胸外科、肝胆外科等领域的高精尖技术和重点学科。院区面积增加40倍，医疗用房增加6倍，资产比改革前增加700多倍。而所谓的政府得民心是自然的，因为医院发展了，服务改善了，群众满意了，医院及员工也满意了，而政府投入又不增加，政府自然是得民心的。东阳模式的最大特点，是划清了政府与医院的管理边界，政府部门及其官员再也不能随意地在医院的日常管理上指手画脚。

东阳模式的解析

（一）东阳模式的源起。启动于20多年前的东阳市人民医院改革，其动因是一个巧合。1990年，东阳籍、台湾著名企业家王惕吾先生捐款1000万美元，建立东阳市急救中心和巍山医院，并提出要在医院建立法人治理结构。面对这一新生事物，当时的东阳市委和市政府不敢自作主张，报到浙江省委、省政府。鉴于王惕吾先生的特殊身份，并基于充分调动海外侨胞支持祖国四化建设积极性的考虑，浙江省委、省政府批准了东阳市上报的王惕吾先生制定的医院管理体制和架构方案。

（二）东阳模式的内涵。浙江省委、省政府批复后不久，东阳市便印发了《东阳市人民医院、巍山医院管理体制改革的意见》。意见的基本内容是：“实行政事分开，所有权与经营权分离，建立非营利性董事会，落实经营自主权，实行董事会领导下的院长负责制。董事会归市政府直接领导，下设常务办公室和监事会（现监事会职能归并到董事会）以及医院发展委员会和财务审计委员会，管理层以院长为首，董事长为医院最高领导。”2004年，东阳市人民医院、巍山医院实行合并重组。经过这一轮的重组和改革，东阳市人民医院的董事会、院长的职能进一步调整到位，医院的运行机制进一步理顺落实。

（三）东阳模式的特征。东阳市人民医院建立了由政府部门和投资方组成的董事会，实行院长对董事会直接负责的法人治理结构。其核心内容是按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，明确医院所有权、决策权、经营权和监督权的分配与制衡。医院享有独立法人地位，院长为医院的法人代表。

——建立能将公立医院所有权与经营权有效分离的董事会。第一，在董事会架构上设置了防火墙。东阳市人民医院的董事会设董事长、常务副董事长各1人，董事5-9人。常务副董事长一般由院长兼任。董事会代行所有权，行使医院管理方面重大事项的决策权，能有效避免所有权背后的行政权和长官意志向医院管理层的直接渗透，而院长兼任常务副董事长，又能扩大管理层在决策层的影响力，确保决策的精准性和有效性，提高管理层的执行力。第二，在董事会的人员组成上设置了防火墙。董事会的成员包括捐资方代表、卫生局和财政局的官员、浙江省内医院管理专家。董事会人员的组成上具有广泛的代表性，能较好地处理政府、专业和管理的关系，满足不同层次的需要，为医院管理层实现有效管理建好了“安全气囊”。第三，在董事会人员的更迭机制方面建了防火墙。东阳市人民医院首届董事会人选由市委市政府、赠资方协商确定。以后各届人选由上届董事会提名推荐，经市委组织部门考察确认后，由市政府公布。每届任期四年，可连任。董事会提名权的确立和有效运行，是确保东阳市人民医院决策层和管理层平稳和健康地“新陈代谢”的关键。

——勾勒能实现决策权和执行权有效制衡的董事会权力图谱。董事会主要行使医院重大事项的决策权：制定和批准医院基本管理制度；审议和批准院长工作报告，审查医院财务预决算；审议董事长提名的院长人选和院长提名的副院长人选，并按照干部管理权限呈报批准后作出聘任；审议批准并聘任董事长提名的董事会顾问人选、董事会各职能委员和董事会办公室组成人员及其负责人；审议批准并聘任院长提名的院长助理和主办会计的人选；确定医院管理层的组织机构设置及其岗位人员的编制；对医院行政领导班子的工作行使监督权、绩效评价权、工资报酬分配权。而董事长职权：提出医院发展战略和发展规划；提名院长人选和董事会顾问、董事会各职能委员和董事会办公室组成人员及其负责人人选；经董事会集体审议，对医院重大事项行使审批权；监督检查医院对董事会决议的执行情况。

——勾勒能确保管理层高效运行的院长权力图谱。东阳市人民医院院长具有高度自主权：院长为医院的法人代表。许多地方在进行法人化改革时，都将董事长确定为法人。而东阳市人民医院与他们完全不同；在董事会制度下行使医院经营管理权；在董事会工资总额控制下实施内部分配权；对职能科室主任、基层科室主任、护士长拥有任命权；对医院职工拥有招聘、辞退、奖惩权；对副院长、院长助理行使提名权。

——有确保医院财务安全的财务运行分权管理和监督机制。东阳市人民医院设立主办会计，协助院长管理医院的财务会计工作。医院应向董事会和市卫生行政主管部门报送月度和年度财务会计报表。医院实行内部审计制度，独立于医院管理层的董事会财务审计委员会，对医院财务收支和经济活动，进行内部审计监督。同时，接受市审计局每年对医院经营管理进行的外部审计。

东阳模式复制的条件

县级公立医院综合改革，东阳模式无疑是成功的范例。其最成功的经验有两条，便是院长有权拼命干即医院管理自主化，董事长有权依法按规律办即医院治理法人化。东阳模式要想成功复制，其前提有三条：

一是人口密度及其规模。公立医院所在地包括周边地区常住人口规模或人口密度，要足以支撑其做强做大。东阳市自身有80万常住人口，与其近在咫尺的义乌市常住人口近120万人，其人口规模和密度是其发展的根本动力。东阳模式如果在人口稀少的海岛山区，是不会有今天这样的成就的。但是即使在海岛山区，东阳模式也比目前许多海岛山区的县级公立医院运行得更为有效、更具活力，这是无容置疑的。

二是领导层的素质和管理水平。公立医院自主化、法人化以后，以董事长为核心的决策层和以院长为核心的管理层，就要担当起推动医院发展和科学管理的重任，并在政府、民众和医院三者利益之间取得均衡，这就对医院管理层的素质和管理水平提出了新的更高的要求。离开强有力的管理技能和管理系统是无法确保自主化和法人化后医院的管理绩效。医院管理层必须要有敢于担当的勇气，实施创新的魄力、克服困难的领导力和推动变革的执行力。此外，自主化和法人化要求必须同步推进医院人力资源管理、会计准则和规章制度等系统性改革作为配套。而这些制度的重置和管理系统的重构，要确保行之有效，离不开强有力的管理团队作为支撑。

三是管理的体制机制和问责机制。一般而言，在公立医院实施自主化、法人化改革的同时，建立对其运行绩效进行问责的机制，并根据实际情况及时修正问责机制，以提高监督的效果，对提高公立医院综合改革成效是十分有意义的。建立问责机制的过程中，要坚持既不允许政府官员随意插手公立医院日常管理，也不能放弃对公立医院监督的原则，才能确保公立医院的运行在正常的轨道而不至于迷失方向。公立医院自主化和法人化运行的效果，不仅取决于医院管理层的领导水平和管理能力，也与社会办医的发展状况和社会办医的政策、法律环境密切相关。因此，要为社会办医扫除各种政策壁垒，特别是要建立可流动的医卫人才市场，革除公立医院编制管制的办法，大力促进社会资本办医的健康有序发展。

东阳模式的借鉴价值

一是自主化、法人化改革是世界公立医院改革的基本方向，东阳模式无疑是公立医院自主化、法人化改革在浙江的一个成功范本。尽管不同的历史阶段，公立医院存在的问题不同，改革的任务也应各有侧重。在公立医院医疗质量不高时，改革的主要任务是提高公立医院医疗服务能力，改善群众就医感受。而在公立医院服务供不应求时，改革的主要任务是激发医卫人员积极性，提高服务供给能力。但提高公立医院对人民群众医疗服务需求的适应性，是推进公立医院自主化、法人化改革的主要理论依据，也是公立医院改革永恒的话题。

二是公立医院的自主化、法人化改革是一项长期的系统工程。医疗卫生领域的自主化和法人化改革不仅有别于国有企业实施的法人化改革，也不同于其它的公共事业领域内的自主化和法人化改革，它不可能在短期内见效。同时要看到，建立公立医院的自主化和法人化治理结构是容易的，但要不仅“有其名更要务其实”，实现对政府行为的有效规制，以确保公立医院能在这一治理结构的框架下平稳有序运行，则需要系统推进相关配套改革，建立稳定的法制保障，而这必然是一个长期的过程。

三是医疗服务的个性化发展趋势是推进公立医院自主化、法人化改革的内在客观要求。公立医院改革方向很难用一句话概括，其价值取向对改革方向的取舍具有十分重要的影响且其价值取向又是多元的，它不仅要求控制费用及成本，同时还要求提高质量和改善服务，而这两者之间往往是一对矛盾。医疗卫生服务不仅无法同质化，而且个性化发展趋势越来越突出。笔者认为，过于行政化的公立医院运行模式，提供的只能是僵化、高成本和低效的服务，是目前由供方导致的看病难看病贵的主要原因之一。而医疗卫生服务的趋个性化发展的特点，决定了公立医院改革必须走自主化和法人化模式的道路。