宫内节育器与女性健康

孙应妹综述 颜士杰审校

安徽医科大学第一附属医院妇产科(合肥，230000)

宫内节育器(IUD)具有安全、有效、经济、简便及可逆等优点，是育龄妇女乐于接受、应用最为广泛的避孕措施。中国从20世纪60年代推广使用至今，其应用的远期安全性已引起政府、医务人员及使用者的共同关注，本文主要围绕IUD与女性健康的相关方面进行综述。

1 IUD与带器异位妊娠

据国内外文献报道，近年来异位妊娠有增加的趋势，造成发生率上升的原因是盆腔炎(PID)发病率的上升和异位妊娠诊断技术的提高。IUD与异位妊娠相关性的研究引起学者们的关注。目前的研究认为:IUD抗生育过程不但改变宫腔内环境，干扰受精卵着床部位的子宫内膜，阻碍受精卵着床，还通过改变子宫及输卵管液的性质，缩短配子的存活时间，以降低精卵结合和受孕的机会［1］，因而对异位妊娠也有预防作用。调查研究显示:从未使用IUD的妇女与使用IUD的妇女异位妊娠发生几率相等［2］;正在使用和曾经使用IUD，以及使用 IUD年限的长短均不增加异位妊娠的相对危险度［3］。但是因放置IUD而引起的PID可能增加异位妊娠的发生风险，因此带器者一旦妊娠，仍应警惕异位妊娠的可能性。

2 IUD与PID

国际上对与 IUD有关的感染有时间上的限制和明确的诊断标准，依据为必须具有下列4项中的3项，前2项是必备条件:①体温≥38℃;②下腹部压痛和肌紧张;③阴道检查时宫颈举痛;④单侧或双侧附件区压痛或伴有包块。世界卫生组织的研究表明，罹患PID风险的增加仅限于置器后最初20d，这段时间PID的发病风险增高近7倍，20d后保持在低水平［4］。这可能与宫腔内操作有关，诊断性刮宫、人工流产术等宫腔内手术亦有类似情况发生。长期置器不增加PID的发生率;置器妇女在多个性伴侣和罹患性传播疾病等特定条件下，盆腔感染危险性有增加的趋势。放置IUD合并感染最常见的是厌氧菌感染，但研究表明含铜IUD对放线菌有抑制作用［2］。IUD尾丝是否引起 PID存在争议，有研究认为对于放置有尾丝IUD的妇女，因细菌上行导致罹患PID的风险增高，宫颈分泌物支原体检出率明显增高，因尾丝刺激所致宫颈炎的发生率明显增高［5］。但也有研究表明，IUD尾丝不会增加继发感染的风险［6］。此外，有学者认为使用IUD者的年龄与罹患PID的风险间存在关联，年龄超过35岁者风险增加［7］。

3 IUD与异常子宫出血和疼痛

3.1 异常子宫出血 月经异常是IUD常见的副作用，表现为经量增多，出血时间延长，点滴或不规则出血，但症状大多较轻，且多见于置器后3个月内，多不影响健康。导致子宫异常出血的可能机制为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌或支原体生长，导致慢性炎症;同时，子宫内膜受损后释放纤溶酶原激活剂，血管扩张，血流增强，抑制血小板及纤维蛋白的凝血作用，使月经量增多［8～10］。置器后发生的异常子宫出血与IUD的类型、是否存在生殖道感染、子宫腔是否与IUD形态相符、子宫腔有无病理情况及放置时机等因素有关，因此，置器时首先要正确选择IUD，同时需严格掌握适应证及禁忌证，并掌握放置技巧。

3.2 疼痛 在IUD引起的副反应或并发症中，与放置IUD相关的疼痛比较常见。部分使用者在置器时均有不同程度的疼痛，少数服务对象可能因为疼痛而放弃置器，在一定程度上影响了IUD的使用。根据放置IUD疼痛发生的时间，可将疼痛分为以下几类:①早期疼痛，指置器过程中和置器后10d内发生的疼痛。系放置IUD时，宫颈和宫体受到机械性或化学性刺激，导致子宫内膜释放前列腺素(PGs)，从而引起子宫收缩。②延迟性疼痛，指疼痛持续10d以上者。如IUD大小、形态与宫腔不匹配，可能对子宫产生明显的机械性刺激，局部PGs的合成和释放持续增加，致使子宫持续收缩引起钝痛。疼痛时间持续愈长，提示IUD与宫腔的协调性愈差。③晚期疼痛，指早期和延迟性疼痛缓解超过4周后出现的疼痛。多为病理性的，需进一步查明原因，重点排除感染或异位妊娠，尚需考虑IUD变形、嵌顿、下移、粘连等。④性交疼痛，多发生在放置带尾丝的IUD术后，或由于IUD过大而子宫形态与IUD不相容，或IUD下移所致［11，12］。置器过程中服务对象均有不同程度的疼痛，除上述原因外，还与服务对象的孕产次、心理因素、置器时期以及服务提供者的置器技术等因素有关。故置器时需针对疼痛形成的原因和影响因素进行相应的预防和治疗，如选择合适的IUD、充分消除患者心理顾虑、规范技术并提高放置水平等，可减轻或消除疼痛的发生，促进IUD的正确、合理使用。

4 IUD与妇科肿瘤

4.1 子宫内膜病变 IUD的避孕机制之一是惰性支架引起的子宫内膜受压与无菌性炎症反应，干扰孕卵着床部位的子宫内膜。有学者对IUD滞留宫腔的子宫内膜从临床和病理两方面进行了研究，结果显示IUD不增加罹患子宫内膜癌的危险和发生率［2］。国外亦有相关文献报道:Rosenblatt等［13］研究发现IUD对子宫内膜癌有一定预防作用。而Benshushan等［14］的研究结果显示，使用IUD避孕与从未使用过IUD的女性比较，前者发生子宫内膜癌的危险性显著降低。临床上还有用含左炔诺孕酮的IUD(LNG－IUD)治疗早期子宫内膜癌取得疗效的报道［15］。不同种类的IUD避孕机制不完全相同，高静等［16］的研究显示，IUD对子宫内膜癌的预防作用并不限于某一类型，塑料环和金属环均有一定的保护作用。对于长期使用IUD对子宫内膜的影响，有研究认为放置15年以上的含铜IUD对子宫内膜的作用逐渐减弱［17］。有报道证实含铜IUD对内膜有轻微损伤 ，但均未见坏死及异型［18］。

4.2 子宫颈病变 Lassise等［19］报道含铜IUD对宫颈浸润癌有一定的预防作用。唐毅等［20］对1 762例妇女(其中有尾丝组876例、无尾丝组886例)进行宫颈细胞学检测发现，有尾丝组妇女宫颈中层及基底层鳞状上皮细胞的出现率超出正常值，但未观测到其引起的临床病理改变。只要置器时掌握适应证，严格无菌操作，置器后注意性生活卫生，则不会增加子宫颈病变的发生率［21］。

5 IUD的治疗作用

IUD分惰性、带铜及含药3种。近年来，含药IUD受到了更多的关注，如LNG－IUD，不仅可以提高抗生育效果，还能有效减少月经量，缓解月经相关的疼痛。现已将IUD的应用从单纯地用于避孕发展到现在尝试用于治疗多种妇科疾病，如子宫内膜异位症、痛经、月经过多等。LNG－IUD含孕激素缓释系统，每天向宫腔内稳定释放20μg孕激素，经内膜基底层毛细血管网快速吸收，仅10% 释放到血液循环。邓姗等［22］报道，子宫内膜局部药物浓度是血循环药物浓度的1 000倍，从而发挥高效药理作用，置器后短期内子宫内膜明显变薄。显微镜下可见表面上皮和腺上皮萎缩，间质蜕膜样变，动脉管壁增厚，毛细血管血栓形成，经量减少［23］。又因为全身血液循环中药物浓度低，故对肝肾功能损害轻，体重增加及皮肤色素沉着等副反应也较少。同时，LNG抑制子宫内膜产生PGF2和血栓素2，减少或消除子宫平滑肌痉挛性收缩，从而缓解或消除痛经［24］。有研究报道，LNG对异位内膜病灶的直接作用，使内膜雌激素受体的合成受到抑制，间接抑制了异位内膜的增殖并使其萎缩，减少出血刺激，减轻疼痛［25］。

综上所述，IUD的应用是安全的，还可治疗一些妇科疾病。更多相关问题尚需获得大样本相关循证医学的证据。

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