通过JCI评审 提高医院同质服务水准

■ 李无阴

量和医疗安全，而确保这一目的实现是不管医院的规模大小，不管患者的身份如何，其医疗行为和医疗动作的标准都应该一致，让患者充分享受到同质服务。2010年12月，河南省洛阳正骨医院顺利通过了JCI标准评审，笔者根据JCI标准，为患者提供同质服务方面的认知和策略介绍如下。

JCI标准的精髓是持续改进的医疗质

量和医疗安全，而确保这一目的实现是不管医院的规模大小，不管患者的身份如何，其医疗行为和医疗动作的标准都应该一致，让患者充分享受到同质服务。2010年12月，河南省洛阳正骨医院顺利通过了JCI标准评审，笔者根据JCI标准，为患者提供同质服务方面的认知和策略介绍如下。

1 同质服务的定义及JCI标准中对同质服务的要求

同质服务(Uniform Care)是具有同种健康问题和健康需求的患者在同一医疗机构内的任何一个部门都有权利得到相同质量的医疗服务[1]。2008年实施的第三版JCI标准中《病人服务（COP）》章节的标准第一条规定，根据现行的法律、法规、医院的制度和程序，为所有患者提供同质的服务。JCI标准要求为达到同质服务，医院必须符合以下要求：（1）患者应获得可及与合适的服务和治疗，而不是根据患者的经济支付能力或费用支付能力来定；（2）患者应该每时每刻（每周7天，每天24小时）都可以从有资质的医生那里获得合适的服务和治疗；（3）根据病情分配医疗资源，来满足患者需求；（4）在全院范围内提供给患者的服务水准必须相同（如麻醉）；（5）有相同护理服务需求的患者，在全院范围内应得到同级别的护理同质服务。

2 JCI标准下医院提供同质服务水准的策略

2.1 医院领导共同参与，以确保提供同质的医疗服务流程

医院的主要目的是服务患者，根据每个患者独特的医疗需求为其提供最合适的医疗服务，并要求有高度的协调性与计划性。有相同健康问题和服务需求的患者有权在全院范围内获得相同质量的服务，这是JCI标准中要求医院至少应该做到的，也是患者权利的体现。为了实现“相同水准的医疗服务”原则，医院领导积极参与制定和完善患者服务流程，根据患者的病情需要分配医疗资源，最大限度地满足患者需求。为了给患者医疗服务的“同质性”奠定坚实的基础，对原有委员会的组织架构进行了设置、调整，先后完善了全院质量改进委员会、医疗质量与医疗安全委员会、医技质量改进委员会、护理质量改进委员会等委员会的职能。全院质量改进委员会由院领导、各职能部门和业务科室主任组成，主要负责审核批准质量改进和患者安全计划、听取各质量委员会的质量报告，组织涉及全院制度和跨部门工作流程的制定、审批和修改，并监控制度和工作流程的实施，确保全院制度和流程实施的一致性。负责全院医疗质量的检查督导指导工作，确定改进问题的优先级，批准全院质量改进项目，分配质量改进过程中的人力、设备、资金等各种资源。

医教部和护理部依据国家卫生部、中医药管理局、省卫生厅、省中医药管理局、市卫生局的有关法规、政策，比如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业护士法》等按照JCI标准并结合国情、中医医院的院情先后制定出各种政策、制度、流程，有效协调了各部门之间的医疗服务工作。各科室主任、护士长负责各部门的日常医疗服务管理工作。

2.2 制订各疾病诊疗指南、临床路径、护理指南，按照各疾病诊疗指南、临床路径、护理指南诊治患者

根据JCI标准《质量改进与病人安全（QPS）》章节QPS2.1要求，运用临床实践指南、临床路径和/或诊疗规范来指导临床医疗护理服务。这些措施的实施能够保证临床治疗流程标准化、减少医疗服务中的风险、有效运用可及资源、提供及时有效的医疗服务、以循证实践为基础提供高质量的医疗服务，使患者能够充分享受到同等质量的医疗服务。为进一步规范临床医师医疗服务行为、确保医疗同质服务的实现，我院组织相关专家编写了《骨伤常见病症诊疗规范》、《骨科技术操作规范》、《胰岛素应用指南》、《抗生素应用指南》等，其中《骨伤常见病症诊疗规范》是对建院50年来常见骨伤病症中医特色治疗方法并结合现代医学知识编写而成。根据JCI标准、卫生部要求，组织相关专家以“循证”为依据，先后制定了多病种的临床路径，包括骨髓炎、成人新鲜闭合性跟腱断裂、单侧全膝关节置换术等，尤其是中医治疗骨髓炎临床路径的运行在JCI认证过程中得到了JCI专家的好评。根据骨伤患者专科护理特点，我院组织护理和相关部门专家编写了《护理规范》、《正骨规范》，其中《正骨规范》是对中医骨伤康复指导的指导性用书。同时还制定了《中医护理项目操作规程》，包括七珠展筋散操作规程、中药熏洗桶操作规程、中药涂擦操作规程等骨伤患者常见操作项目。

通过各疾病诊疗指南、临床路径、护理指南的实施，在全院范围内达到了诊疗行为的一致性，确保为患者提供同质医疗护理服务。

2.3 明确医务人员权限

J C I 标准《员工资格和教育（SQE）》章节明确规定了医生的授权及权限，这样做的目的就是为了使患者在医院内能够得到同质服务，即不管患者的种族、民族、性别、职业、地位、经济状况及信仰如何，无论找任何一位医生，都能得到同样质量、同等水平的医疗服务。结合中医专科医院的特点，我院先后对医师进行了资质审核、分级与授权工作。根据相关法律、法规，对每一位临床医师的执照、教育和培训进行审核并有书面记录，明确了有独立行医资格的人员。为每位医师建立了个人技术档案，且根据JCI标准规定至少每三年一次对资格进行审核，从而决定医生所能提供临床服务的资格。根据临床医师的类别和岗位进行了分级，将所有医师的分级信息以院内网、纸质版或其它途径予以公布。根据所在科室的病种收治范围、诊疗操作目录、医师级别进行了授权。医师授权，首先由本人提出申请，科室对其评估后，经医教部对其资格、经验、业务技能等进行综合审查，审查通过后交由院领导批准，将其授权公布并由医教部对其进行考核。另外，对进修医师、实习医师、院外专家医师也进行了资质审核、评估和个性化授权，确保给每一位患者提供同等质量的医疗服务。为了达到护理同质服务的实现，对护士进行了岗位评价，根据每个人的工作经历、培训经历，对临床护士的操作权限与服务项目进行了分级、分岗管理，明确护士的护理操作权限。护士服务项目与权限的审批也是先由本人申请，经护理部审查通过后，由院领导批准，并将其授权公布，由护理部对其进行考核，只有培训合格后，方可进行相应级别的业务操作与服务。

此外，医院还加强了对影像、药学、检验等部门相关人员的资格审查与权限管理工作，没有相应资质，不能进行超越权限的操作。通过对医务人员权限的明确，规范了医务人员的操作水平和业务技能，力求在院内达到为患者提供同质服务。

2.4 在全院范围内提供给患者的麻醉、镇静服务水准必须相同

对于医疗机构而言，实施麻醉、镇静及外科手术是常见而复杂的操作程序。为了对患者开展连续性治疗，促使其康复、出院或转院治疗，实施麻醉、镇静及外科手术之前，要求进行完整和全面的患者评估，以此制定整体化的治疗计划，并对患者开展连续的监护，最终患者能够出院或转院。根据JCI标准的要求，麻醉医师的资质审核、授权和临床医师的授权体系一样，我院先后对麻醉医师的资质进行审核，并根据其工作能力的评估进行个性化授权。在医院实施镇静的场所，如急诊科、ICU、麻醉科等，要求抢救设施要一致，配备呼吸支持设备、供氧设备、吸引装置、急救药物、心电血压监护仪、除颤仪等；镇静人员资格要求一致，由本院注册的麻醉医师、ICU医师或经过镇静治疗培训并获得合格证书的本院注册医师、注册护士。

医院内所有的麻醉服务按照《麻醉服务》执行，所有的镇静服务按照《中度和重度镇静制度》执行。

2.5 对全院的床位进行统一规范化管理

为了合理利用医院现有资源，医院所有床位归住院部统一调配处统一管理，不受科室限制。各护理单元按医院认定的床位数量在固定位置设置病床，根据床位情况确定责任人。医院床位统一调配处本着急诊患者优先、平诊患者预约的原则按照先来后到的顺序安排床位。正常情况下优先安排患者入住开具住院证医师所在楼层护理单元，所在楼层没有床位时安排至业务性质相近的护理单元，当管床医师所在护理单元有床时再转回所在单元。在床位使用高峰期，平诊患者按照先来后到的顺序进行预约，依次安排患者住入相应护理单元或业务性质接近的护理单元，条件允许时再转入相应单元。在有重大自然灾害或交通事故等特殊情况下需要安排大批患者时，由床位统一调配处与质量管理部及各护理单元根据具体情况进行统一安排。

2.6 留观患者实现住院化管理，与住院患者同质化管理

留观区的床位由急诊科统一安排。根据骨伤科医院的特点，急诊医师必须严格按照留观指征，由预检护士根据留观床位情况进行安排留观床位，随后由当班急诊医师在病历上写明留观，留观病历的书写要求同住院病历。从医疗评估到护理查房，所有的要求都和住院患者一样，如需安排检查，医护人员在检查结果确定时，主动向患者及其家属说明。在留观过程中，患者因病情需接受侵入性检查或手术治疗时，医师会向患者及其家属充分解释并签署相关知情同意书等。

2.7 严格落实《值班、交接班制度》

根据JCI标准要求，医院应该保证所有班次每时每刻（每周7天，每天24小时）都能为患者提供同质服务。为此，我院修订完善了《值班、交接班制度》并严格监督落实，由科主任/护士长负责安排有资质的医生和护士在夜间、周末及节假日值班，保证患者每时每刻（每周7天，每天24小时）都可以从医生和护士那里获得合适的服务和治疗，以保证医疗护理工作的连续性。

2.8 JCI标准培训

JCI标准要求全院制度执行的一致性，也是为患者提供同质服务的集中体现。在JCI认证检查的环节中，有一个环节是文档检查。文档检查固然重要，但书面文档不能作为JCI标准的评分依据，其强调在服务的每个环节上都能提供同样风格和品质的医疗服务，评审过程中通过与员工的直接访谈了解制度/流程的一致性和稳定性，如果发现只要有一个部门甚至是一个员工未按制度/流程执行，都会被认为不合格。为了达到制度、流程执行的一致性，在培训举措上，加大力度，注重实效，求真务实，打破了以往培训走过场的情形。在培训措施上强化全员培训，通过科室内部组织学习、重点和特殊制度全院集中培训、质量管理部（JCI办公室）和功能小组现场访谈、基线调查、网上答疑等多种培训方式，使员工掌握质量改进方法、理解制度内涵、熟悉JCI评审过程和提高应急处理能力，并主动参与医院的制度建设，在为患者服务的过程中，力求同质医疗服务。

3 效果

3.1 患者的满意度不断提高

JCI标准的理念是充分体现“以病人为中心”的服务理念，它涵盖了从患者就诊到诊疗结束、出院后随诊的各个环节，最大程度地满足患者的合理需求。据住院部每月对患者及其家属对医院的满意度调查，2009-2011年的满意度逐年提高，分别为85%、91.2%、94.6%。经过质量管理部的综合分析，对患者不满意的地方采取整改措施，持续改进，最大限度为患者提供优质服务。

3.2 平均住院日逐年降低，床位使用率明显提高

为了充分利用医院的现有资源，提高为患者提供服务的效率，平均住院日常被作为一项重要的指标进行考核。我院住院患者大多为骨伤创伤者，具有平均住院日长的特点，针对这一特点，经过床位统一调配，严格按照诊疗规范诊治患者，平均住院日呈明显下降趋势，床位使用率也明显提高。2009-2011年的平均住院日分别为19.8天、19.0天、18.0天，床位使用率分别为94.2%、96.3 %、98.9%。

3.3 患者投诉例数明显降低

JCI标准要求医院将“以病人为中心、确保患者安全、持续质量改进”的理念贯穿于医疗服务的全过程，强调尊重患者的需求，要求医院与患者建立相互信任、坦诚的沟通，并且理解和维护患者在文化、社会心理以及精神上的需要。尊重患者知情同意权和对保护隐私的需求，对患者的信息采取保密措施。这一要求体现了患者主动、积极参与医疗决策，改变了以往以医生、医疗为中心的传统观念，增进了患者对医院的理解和信任。医疗同质服务的实现，彻底改变了以往就诊找熟人的做法，在很大程度上提高了患者的满意度，降低了患者投诉例数，2009-2011年的患者投诉例数分别为66起、53起、41起。

4 讨论

医院同质服务的实现，能够提高医院的满意度和充分利用医院现有资源，也能够评估全院同质服务的成果，充分体现了“以病人为中心”的服务理念。在目前医患关系日趋紧张的今天，为和谐医患关系的构建，具有重要的意义。对于正处于医疗体制改革的中国医疗市场而言，JCI标准要求的医疗服务同质化，给我们提供了一个新的角度。在为患者提供同质服务的道路上，只有更好，没有最好。如何真正做到“以病人为中心”，在提高为患者提供同质服务的道路上还任重而道远，有待于进一步探讨。

[1] Patricia A,staten.Uniform Patient Care,one level or two[J].Nuising Management,1999(2):9.

[2] JOHN·A·BAVARO.医疗服务质量改进与风险管理[J].中华医院管理杂志,2000,16:383-384.

[3] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Tracer Methodology: Tips and Strategies for Continuous systems Improvement[M].IL, U.S.A.,2005:1-10.