《死亡医学证明书》根本死因填报常见错误分析

2012-01-26陕西省人民医院质控科710068李晓晴许广敏王建华包全凯

中国卫生统计 2012年4期

陕西省人民医院质控科(710068) 李晓晴许广敏王建华包全凯

我国于1992年由卫生部、公安部和民政部根据世界卫生组织制定的《国际死亡原因医学证明》颁布了我国的《死亡医学证明书》供各地使用，从而规范和统一了对死者各项基本情况及死亡原因的填写内容。

有调查显示，多数临床医师对《死亡医学证明书》各项填写指标内涵不理解〔1－2〕，尤其是对预防保健工作具有指导意义的“致死的主要疾病诊断Ⅰ死因链”项目中根本死因的填报存在误解〔3－4〕。确定患者根本死因，正确填写“死因链”，是《死亡医学证明书》填写准确性的关键。

根本死因即《死亡医学证明书》中“致死的主要疾病诊断Ⅰ.死因链中的(c)项(指最后一栏)”，死因链中各项的逻辑关系是c项(根本死因)→■发展b项(中介原因)→■发展a项(直接死因)→■导致死亡。

常见错误分析

1.继发性疾病作为根本死因填写。例:某老年患者80岁，无慢性病史，散步到人行道跌倒后股骨粗隆间骨折，继发应激性溃疡合并上消化道出血死亡。错误填写:(a)失血性休克(b)上消化道出血(c)应激性溃疡。正确填写应为:(a)应激性溃疡合并上消化道出血(b)股骨粗隆间骨折(c)同一平面跌倒(编码W18.4)。本例中，应激性溃疡作为继发性疾病不应作为根本死因，其他常见的继发性疾病还有继发性恶性肿瘤、继发性高血压等。

2.损伤的临床表现作为根本死因。例:某男13岁，从学校三楼跌落后闭合性胸部损伤、重型闭合性颅脑损伤，导致失血性休克死亡。错误填写:(a)呼吸心跳停止(b)失血性休克(c)重型闭合性颅脑损伤，闭合性胸部损伤。正确填写应为:(a)失血性休克(b)重型闭合性颅脑损伤，闭合性胸部损伤(c)从三楼跌落(编码W13.2)。本例中损伤的外部原因应作为死者意外死亡的根本死因。此类还包括意外事故，如运输事故、跌倒、淹溺、烟、火、热烫等;自杀或被杀的形式，如服毒、自缢、跳楼等。

3.患者此次入院的主要疾病但与导致其直接死亡无关的诊断作为根本死因填写。例:某男78岁，以脑梗死收入院，在陪护喂饭时将饭吸入气管导致吸入性肺炎后窒息死亡。错误填写:(a)呼吸心跳骤停(b)重症肺炎(c)脑梗死。正确填写应为:(a)气管内异物导致的窒息(b)吸入性肺炎(c)陪护喂饭时将饭喂入气管(编码W79.2)。而脑梗死应填写在死亡原因Ⅱ中，即促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况。另临死前的表现、症状也不应填写在死因链中，如呼吸衰竭、循环衰竭、猝死、肺性脑病等。

4.医疗操作并发症作为根本死因。例:某男52岁，10年前因肠道血管畸形植入人工血管，人工血管附壁血栓形成脓肿、腹主动脉栓塞导致肠吸收障碍、水电解质紊乱、休克死亡。错误填写:(a)多脏器功能衰竭(b)短肠综合症、水电解质紊乱、休克(c)人工血管附壁血栓形成并脓肿、腹主动脉栓塞。正确填写应为:(a)水电解质紊乱(b)肠吸收障碍(c)人工内部装置植入手术作为病人并发症的原因(编码Y83.1)。动脉栓塞、肠吻合口漏、腔镜操作穿孔等医疗操作并发症常常不作为死者的根本死因。

5.孕产妇根本死因的填写。分两种情况:(1)孕产妇死于直接产科原因，即死者是由于妊娠状态下的产科并发症、医疗操作干预、处理不当等引起的一系列事件导致死亡。例:某孕妇21岁，既往体健，产后因胎盘滞留出血导致死亡。错误填写:(a)产后出血。正确填写应为:(a)胎盘滞留伴有出血。(2)孕产妇死于间接产科原因，即死者由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发的疾病，由于妊娠的生理影响而加重导致死亡。例:某孕妇32岁，既往糖尿病5年，妊娠加重糖尿病导致酮症酸中毒死亡。错误填写:(a)酮症酸中毒(b)糖尿病。正确填写应为:(a)酮症酸中毒(b)妊娠并发糖尿病(编码O24.3)。

6.死因不明的根本死因的填写。例:某女89岁，无慢性病史，一周前卧床不起，不进食，逐渐死亡。错误填写:(a)老死。正确填写应为:(a)不进食(b)卧床不起一周(c)衰老(编码R54)。一般不应出现“死因不明”的报告，应尽量查清死者的致死原因，如通过询问亲属死者的既往病史等。国家规定不明死因作为根本死因的比例不能超过5%〔1〕，如死者年龄较大，生前没有任何明确疾病，临死时也没有典型临床表现的，才能填写“死因不明”。

7.家中死亡者死亡医学证明书的填写。凡在家死亡者，由所在地社区卫生服务站(中心)、乡镇卫生院医生根据死者家属提供的死者病史资料、居民身份证、居住地居委会(村委会)证明和调查结果来填写《居民死亡推断书》，推断死者根本死亡原因，而不应填写《死亡医学证明书》。例:某女38天，家中死亡，抱来医院时已有尸斑。错误填写:(a)不详。处理结果:向科室退回《死亡医学证明书》，嘱填写医师向死者亲属追回死亡医学证明书其余联一并上交作废，让其亲属到所在地社区卫生服务站(中心)开具《居民死亡推断书》。