门诊医生工作站应用探讨

2012-01-26胡剑超刘文杰汤雯静

中国卫生质量管理 2012年4期

◆阳红胡剑超刘文杰张彦樊宏陈燕汤雯静

门诊医生工作站以电子病历为中心，支持医院建立门诊病历库，为医生提供高效的电子病历和电子处方管理平台，对提高医院管理水平和医生医疗水平作用重大。门诊医生工作站及门诊电子病历是医院数字化医疗服务的核心内容。它不仅是门诊医生完成诊疗工作的工具，也是记录患者就诊过程的信息资源。门诊电子病历不仅包含了纸质病历的全部内容，而且记录了病人检查检验的各种信息，如 CT、MBI、X 线、超声波等影像图片和声像动态、检验化验报告等，医护人员在阅读病历时更加直观、全面［1］。

1 门诊医生工作站简介

我院门诊医生工作站是自行研制开发的。目前主要完成了中药处方、西药处方、检验申请、检查申请(部分项目)、门诊历史信息查询、住院历史信息查询、处方模板、辅助信息查询等功能模块。门诊电子病历的录入、检验申请、检查申请等功能尚在完善之中。

2 工作流程

我院门诊医生工作站流程包括挂号、候诊、就诊、交费、取药、抽血、化验、检查、治疗等。医生的诊疗行为完整地记录在计算机系统中，形成门诊病人电子病历。医生根据电子病历中的检查检验报告，给患者开具处方或提出治疗方案［2］。

2．1 门诊医生排班

各科室预先安排出诊的医生报医疗部门备案，门诊部为各科室出诊医生排班。一般情况下不得随意更改，若遇特殊情况需要更换，必须由具备相同资格的医生替换。同时专家门诊医生与普通门诊医生不得混淆。

2．2 挂号并领取条形码就诊卡

患者第一次来院就诊时需要领取条形码就诊卡，凭此可在本院完成就诊、交费、采样、治疗、查询等。卡号是患者在本院就医的唯一身份。当日就诊病人必须挂号，且挂号科室必须和接诊医生所属科室相同，复诊病人3日内复诊无需挂号(军人复诊必须当日挂号)。

2．3 患者就诊

患者进入诊室后，医生使用工作站系统接诊，完成简单的门诊病历，然后根据实际情况开出电子化验申请单、PACS申请单、电子用药处方等，并通过网络传输给相关职能科室。如果医生接诊后，发现患者不属于本诊室，可以直接将患者转诊给其它诊室，不必重新挂号。

选择病人就诊的方式:一是用条码扫描枪扫描病人病历条码;二是从待诊病人列表中选择病人。当日就诊病人勾选“全科”，复诊病人勾选“复诊”。如果对挂号情况不清楚，可以使用“查询”菜单中的“挂号情况查询”功能对病人挂号情况进行查询。

2．4 开具处方流程

(1)查询挂号情况及病人历史就诊信息;(2)扫描条形码;(3)开药前，先选择药房(如中药房、西药房)，然后选择就诊病人—输入诊断信—开药—查看药品总价(可选)—预览处方—打印处方。

2．4．1 药品名称的输入方式一:拼音首字母录入，用鼠标双击“药品名称”单元格进入编辑状态，输入药品拼音首字母即可选择相应药品;方式二:历史处方回写，提取病人历史就诊信息，将历史处方回写至新处方中;方式三:处方模板回写，将自定义处方模板中的药品直接回写至新处方中。处方未打印时，数据尚未保存，预览时若发现处方有误可以单击“关闭”按钮后进行修改，但处方打印后数据就自动保存至数据库中，不能再修改。

2．4．2 处方向导功能为简化处方录入，系统提供处方向导功能协助医生开药，具体顺序为:诊断—药品名称—数量—用量—用药频次—药品名称—数量—用量—用药频次。每次输入完毕后只需按“回车”或“空格”键，系统便会自动将光标移动至下一个需要输入的单元格，无需鼠标点击。系统会根据药品剂型自动选择“给药途径”，但少数药品的给药途径仍需根据实际情况手工修改。使用键盘上的“↑”和“↓”键选定“给药频次”后按“回车”键，系统会自动将光标移动至下一行的“药品名称”单元格。同时系统会根据药品的最小规格自动填写“用量”并将默认用量倍数设置为“1”，如“350mg×1”，门诊医生只需根据实际用量将“1”改为“2”后按“回车”或“空格”键，系统会自动计算用量。病人历史就诊信息中处方信息提供“处方补打”功能，双击某一行可将该行记录加写至新处方中。

2．5 检查、检验的申请

医生通过门诊医生工作站，利用拼音码、五笔码或项目编码录入医疗服务项目名称，开具检查、检验申请单，也可利用系统设置的检验、检查项目组合进行录入。当病人完成检查化验后，医生工作站可直接调阅报告内容［3］。

2．6 相关服务

收费员根据门诊医生工作站系统传输的信息完成收费。患者计价、付费后到相关职能科室接受医疗服务。患者到药房取药，只要递上计价、收费单，即可取到药师根据系统传输的信息配备的药品。患者到检验科采样，采样人员刷卡，打印出相应的样本标签，与患者的条形码标签一起贴在采样器皿上。检验科收到标本即核对系统显示的患者信息并进行化验分析，各类仪器产生的结果转换为检验报告。如患者到检查科室(如影像、B超等)，工作人员看到门诊医生工作站对患者的病情描述，便可对患者进行检查，生成带有图像的检查报告。在注射室，治疗护士刷卡，根据系统提示信息为病人备药治疗，并对治疗过程进行登记。同时，系统向接诊医生提供患者历史就诊信息。门诊历史包括患者历次在门诊就医时的处方、检查、检验等信息;住院历史包括患者历次住院时的诊断、医嘱(中药、西药)、检查、检验信息等。以上流程是一个标准的门诊业务工作流程，可根据患者的具体情况进行增减。

3 常见问题及解决方法

现象一:系统提示“病人未挂号”。以下3种原因可能导致该错误:(1)病人当日未挂号;(2)病人当日已挂号，但挂号科室非就诊科室;(3)病人为复诊病人。解决方法:使用“查询”菜单中的“挂号情况查询”功能明确原因。

现象二:系统提示“未选择就诊病人”。错误原因:左侧病人列表没有选中病人。解决方法:选择一位就诊病人，重新保存。

现象三:系统提示“× ×药房无库存”。错误原因:(1)该药品在指定药房无库存;(2)药房有库存但药品被设置为“不可供”。解决方法:联系信息科或药房明确原因。

现象四:系统提示患者已于××××年××月××日在简易门诊开过［×××］药，数量:×盒，是否继续为该病人开此药。错误原因:系统具备处方监控功能，如果患者7天内重复开药，系统会进行提示，请医生根据实际情况确定是否继续为患者开药，防止非医疗需要的重复开药行为。解决方法:根据病人实际情况确定是否继续开药。

现象五:输入拼音字头后找不到需要的药品。错误原因:(1)多音字的拼音字头生成错误;(2)部分药品名称较长，药房制作药品名称时可能会做调整，与药品包装盒上的名称有出入。解决方法:(1)检查是否存在多音字;(2)向药房咨询所需药品的正确名称。

现象六:系统提示“outp_presc_insert……”错误。错误原因:(1)同一规格的同一药品有多种价格，该问题常常是由于药房维护药品价格时DRUG_PRICE_LIST中旧价格已停，但PRICE_LIST中对应的旧价格未停;(2)不同厂家的同种药品使用同一药品代码。解决方法:联系信息科或药房明确原因。

现象七:系统提示“ora－01722”错误。错误原因:录入处方时“用量”中有非数字字符。解决方法:删除“用量”中的非数字字符，重新保存。