输卵管间质部妊娠行腹腔镜下切开取胚术40例分析

王海波 逯彩虹 周爱玲 高丽彩 李秀娟 闫西红 徐忠华

解放军第260医院妇产科(石家庄，050041)

输卵管间质部妊娠行腹腔镜下切开取胚术40例分析

王海波 逯彩虹 周爱玲 高丽彩 李秀娟 闫西红 徐忠华

解放军第260医院妇产科(石家庄，050041)

近年来随着对异位妊娠认识及警惕性的提高，以及快速敏感的血β－hCG检测和阴道超声技术的广泛应用，输卵管妊娠可以更早更准确地诊断。临床上常依据患者的输卵管状态和生育要求选择治疗方案，对于有生育要求的患者，腹腔镜下输卵管切开取胚术逐渐成为治疗输卵管妊娠的首选术式［1］。输卵管间质部妊娠临床少见，仅占异位妊娠的2%［2］，由于其位于输卵管与宫腔的交界，周围包绕着较厚的肌层组织，早期很少出现症状，为腹腔镜早期保守治疗提供了机会。但由于其周围血供丰富，术中切开包块时出血迅猛，往往会降低手术的成功率。本院自2006～2009年对40例包块型输卵管间质部妊娠进行了腹腔镜下保守治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

40例患者，年龄25±4岁。初次妊娠6例，余34例均有2次以上妊娠史。经产妇10例，其中剖宫产8例，阴道分娩2例，产次1.2±0.4次;有人工流产史28例，流产次数2.6±1.6次。40例均有停经史，停经时间48±8.4d。发生阴道不规则流血35例，下腹隐痛29例，其中7例行人工流产术，术中未发现绒毛，术后阴道不规则流血伴腹痛。妇科检查:单侧附件压痛24例，触及一侧子宫角隆起或附件包块18例。

1.2 辅助检查

40例查血 β －hCG 892.8±680.6 U/L。门诊或入院后均行阴道B超检查，子宫内膜厚度1.4±0.6mm，附件区包块直径 3.6 ±1.4cm。B 超检查结果:或内见囊样结构;或包块中心可见胎芽样回声;或探及卵黄囊结构;或查见原始心管搏动，且包块壁较厚，囊壁周边血流信号丰富，囊样结构或包块远离子宫腔线。提示输卵管间质部妊娠19例;探及附件区不均质包块，周边欠清晰，提示子宫角妊娠者14例;余均提示异位妊娠。

1.3 诊断结果

所有患者均在血β－hCG及阴道B超检查确诊后行腹腔镜检查。超声影像学诊断为宫底部可见到妊娠囊，包块位于输卵管间质部近宫角部分，与子宫内膜线不连续，其周围有或不完全有菲薄肌层包绕，横断面观察子宫横径增大，一侧宫角部较对侧宫角膨隆，并可在膨隆的宫角处探及妊娠囊，宫腔内可清晰显示部分内膜样回声［3］。腹腔镜诊断为异位妊娠隆起部分靠近宫角，位于圆韧带上方［4］。

1.4 手术方法

采用硬膜外加静脉麻醉，取膀胱截石位，脐中央进气腹针，脐孔下缘纵形切口10mm并置入trocar管，放置30°腹腔镜，下腹两侧相应部位分别做10、5mm切口，分别置入trocar管，放入手术器械。经阴道置入举宫器摆动子宫。吸净盆腔少量积血或液体，全面检查盆腔、肠管及上腹部，吸出盆腔积血，暴露输卵管间质部妊娠包块:表面多呈紫蓝色，血管丰富，圆韧带位于包块内侧。予垂体后叶素6U加生理盐水10ml稀释后分别注入患侧输卵管系膜、间质部妊娠周围及子宫角部，使妊娠部位系膜、间质部基底部及子宫角肿胀，待子宫平滑肌及血管收缩变白后，用单极电凝钩缓慢地沿输卵管纵轴作一线性切口，深度直达胚囊，长度约为包块直径的3/4，暴露胚囊组织，用增压冲吸管沿着胚囊与输卵管壁间隙左右、前后反复冲洗，至胚囊组织完整脱出，直视下使用匙钳将胚胎组织及凝血块完整取出。在直视下单极或双极电凝病灶基底部止血。然后根据创面大小，用2/0可吸收线每隔0.8～1.0cm间断缝合输卵管管壁，输卵管系膜及子宫角预防性注射甲氨蝶呤50mg，局部给予透明质酸钠防粘连。术后第3、6d复查血清β－hCG，对未恢复正常水平者每隔7d复查1次，直至正常。月经复潮干净后3～7d来院复诊，行输卵管造影术，了解输卵管通畅情况并追踪术后妊娠及分娩情况。

2 结果

2.1 手术情况

40例患者38例按预定手术完成，2例在胚胎取出后基底部出血，电凝止血困难，缝合输卵管肌层后观察10min，局部再次膨大呈紫色，向家属交待病情后切除妊娠部位及部分子宫角，无中转开腹，均未发生术中及术后并发症。手术时间58.4±10.3min，术中出血66.4±10.8ml。40例患者均在术后6h进流质食物并下床活动，自解小便，术后住院4.4±1.6d，伤口均为甲级愈合。40例患者血清β－hCG术后3d均明显下降 ＞50%，术后7d下降(90±6)%，10～24d内降至正常，β－hCG水平恢复正常时间18.8±1.4d，无持续性异位妊娠发生。全部病例术后病理报告均与临床诊断相符。术后月经复潮时间26～45d，中位时间35d。

2.2 术后随访

38例患者中完成随访36例，失访2例。随访的36例术后1个月行输卵管造影示患侧输卵管通畅29例，通而不畅4例，不通3例;术后1年宫内妊娠22例，19例足月分娩。3例患侧输卵管再次发生输卵管妊娠行患侧输卵管切除术;再次手术2例子宫角部有轻微大网膜粘连，另1例子宫角部无粘连或缺损。

3 讨论

输卵管间质部由于被子宫肌层包围，血液供应丰富，且有较强的扩张能力，基于以上解剖特点，输卵管间质部妊娠的结局也有其特殊性。首先，妊娠一旦破裂，出血十分凶猛，病死率高达2.5%［5］。其次妊娠未破裂时可能毫无症状，极少数可孕至16周，为早期诊断及保守治疗提供了有利的条件。输卵管间质部妊娠的早期诊断率明显提高，一定程度上避免了输卵管破裂造成大出血而危及生命，同时也为腹腔镜治疗提供了条件。在腹腔镜技术开展的早期，输卵管间质部妊娠被列为腹腔镜手术的禁忌，近年才开始有腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠手术方法的报道［6，7］。本组共实施输卵管间质部妊娠切开取胚术40例，手术成功率达95%。

总结本组经验有以下几点体会:①病例选择，本术式适用于有生育要求的育龄妇女，笔者选择该术式的标准为，术前阴道超声显示包块大小直径＜4cm，胚囊着床于子宫腔外的输卵管间质部，位于子宫角旁，与子宫不相通，其边缘接近子宫角内膜，但并不与之相连。患者有强烈保留输卵管的要求，术前告知术中出血可能较多，术后易发生持续性异位妊娠，知情同意后施术。②垂体后叶素的应用，垂体后叶素含缩宫素和血管加压素两种成分，对平滑肌有强烈的收缩作用。缩宫素特异性受体不仅存在于肌细胞，也存在羊膜和蜕膜细胞膜上;垂体后叶素除了对平滑肌有剧烈的收缩作用外，对血管及子宫肌层作用更强［8］，能直接收缩小动脉及毛细血管，尤其对内脏血管，有利于血管破裂处血栓形成而止血。国外Stock等［9］已报道垂体后叶素在开腹的输卵管妊娠保守性手术中有十分有效的止血作用。Ugur等［10］也认为，垂体后叶素能明显缩短手术时间，减少电凝止血。本研究发现，腹腔镜输卵管切开术中应用垂体后叶素止血效果好，保证了手术的成功率。③术中止血技巧，垂体后叶素注射按“鼓起来，肿胀白”的原则，注射后使妊娠部位系膜、间质部基底部及子宫角肿胀，待子宫平滑肌及血管收缩变白后，再用单极电凝钩。通过本组观察，切开包块一般出血很少，对于绒毛附着处的出血，可在直视下单极或双极电凝病灶基底部止血。然后根据创面大小，用2/0可吸收线每隔0.8～1.0cm间断缝合输卵管管壁。④线性切口长度，至少达包块直径的3/4，便于暴露胚囊组织并完整取出，防止持续性异位妊娠的发生，同时便于暴露病灶基底部直视下止血，减少盲目钳夹电凝造成输卵管的损伤。⑤贯穿“保护”、果断切除，由于垂体后叶素的应用，加上间断缝合输卵管管壁，输卵管肌层出血均可止住，手术成功的关键是防止输卵管管腔囊胚种植处出血可采用电凝止血，根据出血程度采用最小而达到止血效果的功率，避免管腔的热损伤而失去了保守治疗的意义［11］，所以手术中要始终贯穿保护输卵管原则。对于创面止血困难的患者，应及时果断的行输卵管切除，以免出血多而中转开腹，或术后局部再次出血。本组2例失败病例均为囊胚附着处创面止血困难而改行腹腔镜下输卵管切除术。⑥量力而行，实施该术式应视患者的情况及术者的技术水平和熟练程度而定，术前应充分评估施术条件，如患者的B超检查包块的大小(≤4cm)，有无盆腔积血，术前血 β－hCG水平＜10 000U/L［12］。对于近子宫角部的间质部妊娠，如果妊娠时间＞80d，包块直径＞5cm，血β－hCG水平＞10 000U/L，应慎用该术式，必要时行子宫角楔形切除术［13］。

总之，腹腔镜下包块行输卵管间质部妊娠切开取胚术简便、安全、有效且失血较少，保留了子宫和输卵管的完整性，维持了卵巢血供，提高了妊娠几率，可作为终止输卵管间质部妊娠的选择方法之一。

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2012－07－31

2012－09－25

［责任编辑:张 璐］