关于ICU放弃治疗的伦理思考

余慧君，古津贤

(天津医科大学医学人文学院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

关于ICU放弃治疗的伦理思考

余慧君，古津贤

(天津医科大学医学人文学院，天津 300070，yuhj0228@163.com)

ICU(重症加强护理病房)放弃治疗的实施有医学伦理学依据，表现为遵循有利原则、尊重患者原则和公平原则。ICU放弃治疗面临的伦理冲突有:因医患价值本位的不同引发的医患冲突、因经济因素引发的患者与家属之间的冲突和因医疗资源引发的生命价值与医疗体制之间的冲突。针对ICU放弃治疗需要加强伦理指导、死亡教育、伦理审查委员会的介入和完善被放弃患者的临终关怀工作。

ICU放弃治疗;伦理冲突;医患冲突;临终关怀

1 ICU放弃治疗概述

ICU(重症加强护理病房)中的放弃治疗是指放弃ICU相关的维生措施，如气管插管、机械通气、循环支持、血液净化等，也就是放弃以心肺复苏为主的相关措施。应强调的是，放弃治疗放弃的仅仅是某些特殊的医学手段，而绝非“治病救人”的责任及对患者的关怀。ICU放弃治疗主要针对两类人:一是永久性不可逆昏迷者，包括“脑死亡者”和“植物人”;二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或败血症的临终患者。［1］对于放弃治疗的患者，应给予良好的护理医疗，并辅之以镇痛等医疗照护，让患者在临终阶段减轻痛苦。

从现阶段我国ICU放弃治疗的情况来看，自费患者选择放弃治疗的比公费患者多。主要原因是ICU的医药费、护理费以及病房的床位费等各项支出巨大，自费患者家庭难以承受;而公费患者的医药费等可以全部或部分报销，为免受因放弃治疗而引起的社会舆论压力，患者及其家属一般会选择继续治疗，患者与家属之间亲情的难以割舍也使得面对身患重症的患者，家属往往不会做出放弃治疗的决定。同时，现阶段社会对放弃治疗的问题意见不统一，造成患者家属在选择放弃治疗的同时也不得不承受社会舆论的压力。因此，ICU放弃治疗的实施依然面临很多困难。

2 ICU放弃治疗的伦理依据

2.1 有利原则

医学伦理学中的有利原则要求，选择放弃治疗时医务人员不仅在主观上、动机上，而且在客观上、行动效果上对患者确有助益，不伤害患者。在ICU放弃治疗中，有利原则体现在两个方面:第一，客观全面地决定是否对患者实施放弃治疗，考虑到止痛、康复、节省医疗费用等正当心理需求和社会需求;第二，对ICU中放弃治疗的患者，要提供优质服务，努力使患者受益，全面做好患者的临终关怀工作。

2.2 尊重患者原则

尊重患者即尊重患者在ICU放弃治疗中的自主权利。这一伦理原则要求当ICU患者的病情难以治愈或难以维持治疗，即符合放弃治疗的条件时，医务人员要对患者及其家属履行充分告知的义务，包括继续治疗的结果和意义以及放弃治疗的后果。在患者掌握真实信息之后，由患者自己做出决定，而无论患者选择继续治疗还是同意放弃治疗，医生都要充分尊重患者的选择。另外，尊重患者还包括尊重患者的隐私权，医务人员要为患者保密。

2.3 公平原则

ICU放弃治疗中，遵循公平的伦理原则在讨论医疗卫生资源的宏观分配和微观分配时十分重要。公平原则，是个体应得到与其他患者同样公平的治疗以及在整体医疗资源的分配上得到公正的配置。当医疗资源紧缺时，这一原则解读为将有限的医疗资源配置给最有可能从中获益的患者。［2］面对我国目前医疗资源紧缺的现状，如何做到公平分配、合理利用，如何做到不浪费有限的资源，是医务人员和医疗机构面临的难题。

3 ICU放弃治疗面临的伦理冲突

3.1 因医患价值本位的不同引发的医患冲突

医生的职责是救死扶伤，应坚持生命本位，但医生还得顾及医院的利益，即同时兼顾利益本位的考虑。而对于患者及其家属来说，考虑的主要因素为患者的生命，因此，坚持的是生命本位。医患双方坚持的价值本位的不同，在决定放弃与否的看法上会出现冲突。

3.2 因经济因素引发的患者与家属之间的冲突

我国目前放弃治疗的多是自费患者，这说明家庭经济状况是重要的影响因素。经济因素导致患者与其家属之间的伦理冲突主要表现为:一是患者希望放弃而家属不愿放弃;二是患者希望继续治疗，但家属因ICU巨额的医疗和护理费用而决定放弃治疗。当这些情况出现时，ICU放弃治疗的决定无疑将成为金钱和伦理道德之间的较量。

3.3 因医疗资源引发的生命价值与医疗体制之间的冲突

医疗资源的短缺是赞成ICU患者放弃治疗的重要要素之一。尽管用有限的医疗资源去衡量无价的生命有失偏颇，但就目前来看，并无完善的医疗保障措施维护ICU重症患者的医疗权益。虽然我国现在已经制定医疗保险制度，但是对于一个普通的ICU患者家庭来说，医保的补助依然解决不了巨大的医药和护理费用问题。况且，生命的价值本不该用物质资源来衡量，对 ICU患者应该有更加完善的医疗保障制度。

4 ICU放弃治疗的伦理思考

4.1 加强伦理指导和死亡教育

对于符合放弃治疗条件而家属不同意放弃的患者，或者不符合放弃治疗的条件但家属要求放弃治疗的患者，一方面，可以在医生、患者及其家属沟通协商后，由医疗机构伦理审查委员会进行伦理指导。通过加强伦理指导，可以有效化解患者与家属之间因经济因素引发的冲突;另一方面，通过对死亡的深入了解，使人们体会到生命的价值，从而珍惜生命;加强死亡教育，让患者和家属正视死亡是一种自然规律并坦然接受死亡;适当的死亡教育可以使患者在面临临终的事实时不至于感到恐慌，从而树立正确的生命价值观。

4.2 伦理审查委员会的介入

应将伦理审查委员会定位为独立的第三方。笔者建议，在医院伦理审查委员会的职责中增加对放弃治疗的伦理审查。伦理审查委员会必须严格执行相关标准，根据患者的病史、临床表现、治疗经过并结合各项客观检查，必要时请相关科室专家会诊，对患者的预后及生存质量进行科学的判断和评估，分析患者是否符合放弃治疗的条件。［3］ICU放弃治疗涉及ICU病房的有效利用，而对于患者来说则有经济因素的考量以及患者就医期间家属的看护、患者死亡后遗产继承等诸多情况。所以，应由治疗医师和患者及其家属共同协商，向伦理审查委员会提出申请，并由伦理审查委员会决定是否应放弃治疗。此外，还可以让患者所在地的社区代表或所在单位的相关负责人参加审查，以便做到各方利益的平衡和充分保障患者的权益。

4.3 完善被放弃治疗患者的临终关怀工作

维护生命最后的尊严是医德的要求，也是社会责任的体现。ICU放弃治疗放弃的并不是患者，而是ICU的各项维生措施，对于放弃治疗的患者，基本的生命支持和充分的护理医疗和临终关怀工作是关键。

医护人员对任何患者都应具有深切同情心和爱心，真正体察到患者的痛苦，并且缓解这种痛苦。如果同时重视从伦理学角度对患者进行心理干预，则是一种人性的而非纯生物式的全面治疗，其对患者的心理和病情影响就更为重大和深远。［4］医护人员与患者及其家属的沟通非常必要，尊重、同情和理解患方的选择，消除家属的疑虑和后顾之忧，安抚患者及其家属痛苦的心灵，给予家属和患者陪伴的时间和表达感情的环境，在不影响他人治疗的情况下，动员家属与社会成员多陪伴患者。［5］放弃治疗的患者很可能会出现消极的心理态度，对日常护理工作也出现抵触情绪，因此，医护人员要本着为患者着想、减轻其痛苦的思想，认真做好放弃治疗的患者的临终关怀工作。［6］

［1］沈乐，李丽.ICU临终患者放弃治疗的护理进展［J］.解放军护理杂志，2010，27(11A):1643－1644，1659.

［2］王雪娟，方学文，杨利荣，等.新形势下ICU科医患所面临的伦理与法律思考［J］.卫生软科学，2007，21(6): 509－511.

［3］刘俊荣.放弃治疗的伦理关涉［J］.伦理学研究，2011，(1):84－89.

［4］汪明灯，方晓玲.ICU住院患者心理问题的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2008，21(5):121－122.

［5］方慧.放弃治疗后患者的护理管理策略［J］.护理实践与研究，2010，7(19):57－60.

［6］迟西琴.从以人为本看临终关怀的当代价值［J］.中国医学伦理学，2012，25(2):237－239.

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Reflection on the Abandon Treatment of the ICU

YU Hui－jun，GU Jin－xian
(School of Medical Humanities，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China)

The implementation of the abandon treatment of the ICU(intensive care unit)including the basis of medical ethics，reflected in the principle of benefits，principle of respect for the patients，the principle of fairness.The abandon treatment of the ICU faces some ethics conflict:doctor－patient conflict caused by the different values，the conflict between patients and their families caused by economic factors，the conflict between life value and health care system caused by medical resources.We should ponder in the following aspects:strengthen ethical guidance，education of death，intervention of the abandon treatment of ethics review committee，and complement of the hospice care work on the abandon patients.

Abandon Treatment in ICU;Ethical Conflicts;Doctor－patient Conflict;Hospice Care

R－052

A

1001－8565(2012)06－0795－02

2012－06－20〕

2012－07－24〕