坚持适宜医疗的举措与成效

■ 黄位耀 田军章 赵一俏 陈 伟 刘玉莹

坚持适宜医疗的举措与成效

■ 黄位耀①田军章①赵一俏①陈 伟①刘玉莹①

适宜医疗 “五四一”创新模式

通过提升技术服务能力、优化治疗方案的选择、加强应急医疗建设、制定完善与适宜医疗相支撑的配套制度等一系列举措，坚持开展适宜医疗，取得提高卫生资源使用效率、促进医院改革、推进行风建设、和谐医患关系、推进持续发展的可喜成效。

①广东省第二人民医院,510317 广州市海珠区石榴岗路1号

Author’s address：Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, NO.1,Shiliugang Road, Haizhu District, Guangzhou 510317，Guangdong Province, PRC

医疗卫生事业是造福人民的事业，政府举办公立医疗机构的根本目的是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务[1]。而目前，由于补偿机制扭曲、医疗信息不对称、医学道德失范和社会信用缺失等因素，造成一些公立医院存在着过度医疗、诱导医疗等问题。过度医疗淡化了公立医院公益性，加重了“看病难、看病贵”，激化了医患矛盾，促使医学逐渐丧失道德的制高点。过度医疗的这些种种弊端呼唤着公立医院要坚持深化开展适宜的医疗技术服务。

1 适宜医疗的定义与内涵

1.1 定义

适宜的医疗技术服务可简称为适宜医疗，英文将其翻译appropriate care。美国学者Naylor C.D[2]将其定义为具备优质、便捷、可承受性三个要素构成的医疗活动。国内学者张鲁忠[3]、杜治政[4]有提出类似的概念，称之为适度医疗，杜治政教授将其定义为向病人提供有效、安全、便捷、耗费少的医疗活动。综合以上两种含义，适宜医疗应具备有效、安全、便捷、可承受性四个要素。

1.2 内涵

适宜医疗的评价是一个系统工程。从医疗角度出发，适宜医疗应具有科学性，符合医学规律，确保安全、有效；从适宜医疗的对象-患者的角度出发，医疗服务的市场化、人性化及人们权利意识的逐渐增强，要求提供的医疗服务应与患者的需求相适宜，满足文化水平、职业、经济水平等因素产生的个体需求；从社会的角度出发，适宜医疗受地域、经济、文化等限制；从公立医院的角度出发，适宜医疗应体现公益性，具有可及性，适合当时、当地的大多数人民医疗需要。同时，我院深化研究“五适宜”中的适宜医疗又赋予新的内涵。适宜医疗的开展始终以确保医院公益性质、提高患者满意度、促进全民健康为目标；引进及开展新技术、新项目，强调科室之间技术的配合、协调，而且紧密结合医院功能定位。避免出现设备闲置、配套技术落后、中医科室变成西医科室等现象。

2 坚持适宜医疗的主要举措

2.1 提升医疗技术服务能力

适宜医疗首先要确保安全、有效。我院自2004年更名为广东省第二人民医院后，在注重引进学科精英的同时，加强了高层次、高水平临床技术人才培养，促进医院人才队伍建设和品牌内涵建设。一是在医院实行《临床医生导师制培养制度》，按照“科有特色、人有专长”的要求， 采取“名医带高徒”的形式，名师言传身教，带思想、带作风、带技术，加强高层次临床医师的定向培养。二是我院通过携手国内各学科“国家队” 及加拿大、德国等国家国际一流医疗机构，引入激励机制，加大资助力度等多举措，鼓励医务人员进修深造。

2.2 优化治疗方案的选择

2.2.1 严抓医疗质量管理：合理、健全的组织架构是医疗质量的保证。我院于2007年通过ISO9001认证，成立了院科两级质量管理组织，建立了全员参与、多层次（质控员、科室质控小组、质量管理科、医院质量管理委员会）的动态四级医疗质控质量监督、考核体系。同时，借助退休老专家丰富的临床经验和敢于批评的工作作风，于2007年成立了以全国十大医德楷模、十七大党代表王玲主任为组长的专家组，进一步加强了医疗服务质量监测和病历质量控制。

2.2.2 实施临床路径：临床路径强调把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[5]。这正符合适宜医疗的有效、安全、便捷、可承受性四个要素的要求。自2009年，我院由院长亲自挂帅，针对27个病种在21个科室力推实施临床路径管理。经统计，我院实施单病种临床路径的病人住院日平均缩短了0.8天，住院费用降低了9.7%。

2.2.3 统一医师医疗权和患者自主权： 尊重医师医疗权是患者自主权实现的前提，实现患者自主权是为了医师医疗权更好地实践及落实。我院通过落实疑难病例讨论制度及会诊制度，加强科内协作、科间合作，优化门诊及住院病人疑难病人治疗方案。针对疑难、复杂、高风险、新开展的重大手术，实行由科室主任或副主任组织、医疗管理部门视情况参加的重大手术术前谈话制度，给患者及其家属一个充分的酝酿空间，使其在做好思想准备的前提下签署明确意见。

2.3 加强应急医疗建设，强化医院功能

2004年，我院被确定为广东省应急后备医院，承担广东省突发公共卫生事件应急医疗任务。接到任务后，我院将应急医疗纳入到医院长期发展规划，制定了《加强应急医疗体系建设工作实施方案》。目前，应急医疗体系建设已从应急技术、硬件、科研、教学四方面全面铺开。首先，成立了突发应急医疗管理委员会和应急医疗管理办公室管理机构；组建了一支60人的广东省应急医疗队，并于2010年10月被卫生部正式确定为全国6家国家级紧急医学救援队之一；独立设置感染内科、呼吸内科，加大了急诊科、重症医学科、创伤骨科、NICU等科室建设扶持力度。其次，由省政府投资2亿多元建设的应急医疗病区将于2011年年底投入使用，并已投入近2000万配备应急救援装备。再次，获得国家级、省级课题应急医学课题10余项。加强与解放军军事科学院卫生装备研究所、广东省创伤救治科研中心等机构科研合作。最后，与暨南大学医学院联合开办了华南地区首个应急医学专业，并于今年招收第一批学生。

2.4 制定、完善与适宜医疗相支撑的配套制度

具有协同性的配套制度强有力地支撑着适宜医疗顺利开展。在我院“五四一”创新经营模式（五个适宜、四个确保、一个核心）中，首先确立了 “一个核心”改革目标--提高患者满意度和促进全民健康。坚定的目标，指引着医院兼顾经营性和公益性的发展方向。同时，我院本着适度发展的原则，从医院的品牌不被稀释出发，不盲目兼并医院、建立分院；并结合医院的功能与医疗市场原则，采用“扩、缩、并、分、增、撤”等方式调整科室，加强内涵建设，保持适宜的发展规模，确保医疗服务质量。在成本控制方面，我院保持在军队时艰苦奋斗、来之能战、战之必胜的工作作风，按照因岗设人和满负荷工作原则，编配人员；并通过加强科室绩效考核，控制科室成本，建立了节约型低成本运行机制，降低医院的成本压力。在建立适宜的激励约束方面，通过建立“十佳”年度评选制、科研创新奖等制度鼓励医务人员开展适宜医疗，提高服务质量；通过健全电子病历、处方点评制度，加强合理用药管理，加大处罚力度；并针对发生医疗事故、医德医风问题等情况在职称聘任、纳编、评优方面实行一票否决，加强规范医务人员医疗行为。

3 开展适宜医疗的成效

3.1 提高了卫生资源使用效率

2010年1月《柳叶刀》在其网站发表的一份研究报告称，中国的剖宫产率高达46.2%，高于世界卫生组织推荐的上限3倍以上。我院通过严把剖宫产手术指征、积极开展硬膜外阻滞分娩镇痛技术、加大健康教育等措施，剖宫产率由2001年的42.52%下降到2010年的26.29%，10年平均剖宫产率29.80%，达到国内三级医院领先水平。

3.2 促进了医院内部运行机制改革

适宜医疗有利于改善以药补医的恶性循环机制，避免盲目地引进高精尖医疗技术、设备，促进规范治疗。在我院“五四一”创新经营模式[5]的形成过程中，开展适宜的医疗技术，对保持适宜的发展规模、保持低成本运行、适宜的激励约束机制、确保医院的公益性、实现提高患者满意度和促进全民健康的改革目标具有强有力的支撑作用，推动了优质、高效、低耗的运行机制的形成。

3.3 推进了行风建设

卫生系统行风建设中主要存在的问题反映在一些医院以过度医疗谋取高额回扣、一些医务人员收受红包。适宜医疗的开展，促进了科学、严谨的工作作风及良好的医德医风的形成。我院于1993年率先打响向“红包”开战的第一枪，2005年向社会公开承诺要建设一所“不收红包的医院”。 据统计，近五年来，因过度医疗、收受红包的投诉保持在零记录；拒收红包2117人次，计90多万元；收到患者表扬、感谢信282封；锦旗和镜匾238 面（块）；涌现出了以全国劳模、医德楷模血液科主任王玲同志为代表的一大批优秀医务工作者。

3.4 和谐了医患关系

党的十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会，必须坚持以人为本，必须坚持科学发展。我院骨科采取分组护理和责任制管床制度，将护士工作站前移，主动熟悉患者病情、提供护理服务和人文关怀；并加强健康教育，使患者熟练掌握防跌倒措施、术后腰围的正确使用等自我护理技能。优质护理和亲情护理工作的开展促进了医患关系和谐，近5年来骨科一直保持着零投诉，患者满意率98.9%，2011年被卫生部评为优质护理服务考核优秀病房。

3.5 推进了医院持续发展

适宜医疗有效解决了医院公益性与经营性的关系。2007年我院围产医学科、创伤显微外科被评为广东省医学特色专科，并于2010年顺利通过建设终期验收工作，并已初具省医学重点专科条件。同时，应急医疗体系建设从技术、科研、教学等方面全面发展，应急医疗特色逐渐凸显，成为医院可持续发展的重要推动力。

[1] 厉传琳,部琼,田丹,等.公立医疗机构公益性的内涵界定[J].中华医院管理,2007,23(10):652-653

[2] Naylor CD. What is appropriate care [J].N Engl J Med, 1998,338:1918-1920

[3] 张鲁忠.过度医疗:一个急需综合治理的医学问题[J].医学哲学,2003,24(9):1-4,9

[4] 杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学哲学,2005,26(7):1-3,16

[5] 陶红兵,刘鹏珍,梁婧,等.实施临床路径的医院概况及其成因分析[J].中国医院管理,2010,30(2):28-30

[6] 欧景才,吉琳,肖林添,等.公立医院管理体制与运行机制的制度改革的探讨[J].中华医院管理,2008,24(10):659-661.

The measures and effects of adhering appropriate medical care

HUANG Weiyao, TIAN Junzhang, ZHAO Yiqiao, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：36-37

appropriate care, the “541” innovation mode

By promoting technology capacity, optimizing treatment plan, strengthening emergency construction and designing appropriate supporting institutions, appropriate medical care has been carried out. Effectiveness of appropriate medical care such as better health resources utilization, promoting hospital reform, strengthening professional moral, building harmonious hospital patient relationship and improving sustainable development have been achieved.

广东省科技计划项目（20090308）

黄位耀，广东省第二人民医院医疗副院长，主任医师。

E-mail：hwy19601026@126.com

2011-12-01](责任编辑 郝秀兰)