对绿色医疗的探索与思考

■ 潘常青 余 雷 吴锦华 张建忠 魏建军 罗 蒙 唐靖一 王 伟 朱永松 陈 梅

对绿色医疗的探索与思考

■ 潘常青①余 雷②吴锦华③张建忠④魏建军③罗 蒙⑤唐靖一⑥王 伟⑦朱永松⑤陈 梅⑧

绿色医疗 以人为本 持续改善

绿色医院应涵盖绿色建筑、绿色医疗和高效运行管理。本文提出了绿色医疗新概念，强调绿色医疗应以人为本，注重医疗服务的持续改善，注重与环境的协调发展。

①上海市第一人民医院，200080 上海市海宁路100号

②上海市胸科医院，200030 上海市淮海西路241号

③上海申康医院发展中心，200041 上海市康定路2号

④上海申康基建管理有限公司，200003 上海市黄浦区成都北路408号

⑤仁济医院，200001 上海市黄浦区山东中路145号

⑥上海中医药大学附属龙华医院，20003 上海市宛平南路725号

⑦上海市儿童医学中心，200127 上海浦东新区 东方路1678号

⑧上海市第六人民医院，200233 上海市宜山路600号

Author’s address：Shanghai Municipal the 1st Hospital, No.100, Haining Road, Shanghai, 200080, PRC

21世纪随着资源环境和经济发展的矛盾日益突出，人类正面临着经济方式发展的新变革。以人为本，坚持绿色环保和可持续发展已成为国家发展的重要战略。面对国家发展战略对绿色环保的要求，卫生部提出了创建“绿色医院”的号召。中国医院协会也从2003年2月起，在全国推出了“绿色医疗环境，创百姓放心医院”活动，并提出了医院环境优美化、医院室内洁净化、医院患者饮食绿色化、污水污物无害化和医疗设施管理安全化五项标准。全国各家医院纷纷走上了创建绿色医院之路，另外部分省市卫生主管部门联合环保部门还推出了绿色医院评审活动，浙江、广西南宁、辽宁大连等省市纷纷制定了绿色医院评价标准，评选出了一批“绿色医院”先进典范，推动了绿色理念在整个医疗产业的发展[1]。“绿色医院”概念也逐步走进人们的视野,并受到管理研究者和医院管理实践者的广泛关注。

但在“绿色医院”内涵和外延的界定上,理解各有不同[2]。医院牵涉到人、物、建筑、流程、科技、服务等各个方面。随着当前人民生活水准日益提高,对医院的服务需求也已从单纯的医疗服务上升到包括医疗服务在内的环境建筑、卫生、安全和心理等整体化服务。2010年2月，中国医院协会建筑系统研究分会启动了中国《绿色医院建筑评价标准》编制，同时认为，绿色医院除了要求建筑设施“绿色”以外，还应涵盖“绿色医疗”和“绿色管理”或高效运行管理[3]。

对于绿色医疗，有人提出了其概念。认为绿色医疗应包含6个方面的内容，即绿色的就诊环境，清洁的医疗，畅通的服务流程，更加注重患者安全，主动减少医源伤害，共建医患和谐等。并认为，绿色医疗有助于医改总目标的实现[4]。

1 国内外绿色医疗评价现状

1.1 国内医院绿色医疗发展现状

从查阅的文献资料显示，除了王吉善对绿色医疗有较明确的独立的阐述外，其余资料都是在阐述绿色医院时，有一部分内容阐述了绿色医疗服务相应的观点，主要是坚持以病人为中心，提倡现代医疗技术和人文关怀为基石、要畅通绿色急救通道,要有效控制院内感染,做到医患关系“零距离”、医疗保障“零障碍”、 医护质量“零缺陷”为主要内容。

1.2 国外绿色医疗发展现状

国外针对绿色医院评价体系是从世界上第一个针对医疗建筑的量化的绿色评价标准，是2003年12月发布的《医疗建筑绿色指南》（Green Guidelines for Healthcare Construction，GGHC），这个可持续的设计工具是由美国医疗行业一群来自不同地区的专业人员组成的一个评审委员会（Steering Committee）所提出的。最近，德国有关专家也出版了一本有关绿色医院的书籍，其认为医院一切皆绿色。但二者均未提及绿色医疗这个概念。

笔者认为，绿色医疗是一个全新的概念，明确其定义、指标体系及评价方法对指导和促进医院绿色医院建设起到引领作用。在建立指标时要着重考虑到以下四个方面：一是指标要以人为本，以患者和医生为核心。二是指标具有代表性，操作性强且可以带动其他指标。三是指标对医院、医生有驱动力，能引领医院做出品牌，能吸引病人。四是标准要有生命力，并有可持续性。

2 绿色医疗的定义及内涵

在理解绿色医疗的概念中，应特别注意，三级医院不等于具备绿色医疗，或公立医院才具有绿色医疗资格。

什么是绿色医疗？绿色医疗标准编制组认为，绿色医疗是以患者为中心（以人为本），以促进患者生理、心理健康为目标，提供安全、合理、有效、人性化的医疗服务，并注重医疗服务的持续改善，以及医疗服务与环境资源的协调发展。

2.1 绿色医疗应该是安全的医疗服务

当前医院质量主要关注的焦点是病人安全质量。关注病人安全，共创医患关系双赢局面，已成为了现代医疗服务模式所追求的目标[5]。世界卫生组织的报告指出．医疗差错致死人数已经越过了人类十大死亡原因中排位第八的数量[6]。据文献报告，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者所做的医疗不良事件发生频率的调查研究显示，发生医疗不良事件的比率约在2.9%～16．6%之间，平均每10名病人中就有1名病人受医疗服务不安全因素的影响。其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6%～16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的30%～50%是可以预防的[7]。医疗服务中的不安全情况不但给病人带来了痛苦，还给政府公共卫生财政支出增加了负担，导致更多的经济损失。例如,1998年～1999年英国卫生部用于医疗过失的费用共计59亿英镑。

我国各类医疗风险大幅增加，病人安全问题不容忽视。由于目前我国没有医疗风险方面的监测和预警，无论是政府部门还是学术研究单位都没有全面掌握国家级的医疗风险管理相关数据[8]。根据国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约有3.5%～16.6%发生医疗不良事件。按我国2004年入院患者6 669万人推算，每年可能发生医疗不良事件至少也有233万件，如果其中的40%可以预防，则每年可以避免93万例不良事件发生[9]。

有资料显示,约有75%以上的医疗伤害事故来自医院运作系统错误或制度设计的缺失,25%是来自医疗人员疏忽或训练不足[10]。因此，必须建立、完善医疗机构的医疗运行机制并纠正缺陷，同时，提高医务人员遵照医疗法律法规和各项诊疗常规开展医疗活动的自觉性，从而提高病人的医疗安全。

2.2 绿色医疗是合理的医疗服务

随着人类文明的进步，医疗技术飞速发展，各种高新医学治疗、检查技术日新月异，医务人员有了更多进行临床疾病诊疗和健康监测的现代化医疗手段。先进医疗手段的使用可较准确、及时地向医师提供患者的相关机体信息，极大地提高了医务人员临床诊断的效率和对患者疗效及预后观察的效果，给人类健康的修复和维护带来了莫大的福音。然而，在医疗技术、检查的日常应用中，却存在着许多不规范、不合理的现象，主要表现为人们常说的“过度或防御性治疗”、“过度或防御性检查”、“不合理用药”等形式。医学治疗和检查等的不规范、不合理，不仅无助于提高临床诊疗质量水平，虚耗了有限的医疗卫生资源，增加了患者的身心痛苦和疾病经济负担，还不同程度的涉及到医疗职业道德危机等问题。

无论在发展中国家还是发达国家，过度医疗的现象都引起了卫生事业管理专家、社会学家以及经济学家等多方面的关注。世界卫生组织调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%～32%。

台湾的一项统计资料显示，每年死亡人口所花医疗费约占同年保健医疗费用支出的12%，平均每名死者医疗费用是活人的26倍，这种情况下花费的医疗资源对其他的患者产生排挤效应[11]。过度医疗的直接损害在宏观上表现是有限医疗资源的浪费，致使另一部分人享受不到应有的公平的医疗服务。这完全违背了公平医疗和平等待患的医学道德原则，增加了社会的不稳定因素，影响医疗卫生事业发展的有利环境的建立。微观上导致患者医疗费用的上涨和疾病经济负担的加重，在一定程度上加剧了“看病难、看病贵”，还会损害患者的身心健康，有悖于医务人员的救死扶伤的道德责任和义务，进而影响医患关系的和谐[12,13,14]。

综合多数学者的观点，医疗的合理性主要有以下几个方面:(l)在条件允许的情况下疗效是最好的；(2)安全、无伤害或将伤害限定在最小的范围内；(3)痛苦小或无痛苦；(4)便捷是提高医疗可普及度的重要条件，应当和疗效较好地联系起来；(5)经济可承受性，即经济耗费最小；(6)适度医疗要求的医疗，既不是过度的，也不是不及的[15,16]。

2.3 绿色医疗应该是有效的医疗服务

有效性是医疗服务所固有的核心特性，应包含两层含义：一是医疗服务工作的符合性，即医疗服务机构及医疗服务人员在开展诊疗活动时是否遵循国家的有关法律法规，是否遵循有关的诊疗规范操作程序完成了诊疗工作所应履行的程序和活动。例如，医务人员的资质是否符合承担相应医疗工作、绿色通道和抢救工作相关的诊疗规范等。二是医疗服务活动的效用性。对患者来说，即医疗服务是否有益于病痛的减轻和健康的改善，是否有利于挽救患者的生命；各种诊疗手段是否对疾病治疗有效果但又无过度与不足；各种医疗服务措施和就医环境等是否能得到患者的满意或有利于提升患者的健康水平。对医疗机构来说，效用性体现在是否能在保证医疗服务质量情况下降低医疗机构的运行成本，节省医疗资源。

2.4 绿色医疗应该是人性化的医疗服务

随着人民对健康和医疗服务期望的增加,患者除了关注获得最佳的医疗质量外，更加关注非卫生技术服务质量。如，卫生人员和卫生服务对象之间的关系。卫生系统是否尊重服务对象，是否满足他们合理的卫生需求；是否能够自由选择医疗机构和卫生人员；去医疗机构后能否获得及时的卫生服务，能否获得足够的保健信息、参与诊疗决策，能否获得医疗机构的支持，缓解服务对象的心理焦虑，并为服务对象提供干净舒适的环境等等。

2000年世界卫生报告提出了一个分析国家卫生系统的新框架。认为卫生系统应该有三个主要目标，其中一个目标是加强人民所期望的反应能力。反应性(responsiveness)是指卫生系统在多大程度上满足了人们对卫生系统中改善非健康方面的普遍的、合理的期望[17,18]。这个概念主要强调两点:非卫生技术服务和普遍合理的期望。人们在和卫生系统打交道时如果能够获得医疗机构及卫生人员的尊重、获得快捷舒适的服务就能获得一定的满足，能给他们的身心带来“快乐”[19,20]，最终达到改善健康状况的目的。2000年WHO公布我国卫生系统反应性指数分布0.911(0.899～0.922)，排位是世界105～106位[21]。因此，医疗机构有必要了解卫生系统面临的机遇和挑战,关注患者在医疗活动全过程中的人性化管理，改进卫生系统的工作绩效, 真正做到以服务对象为中心，从而提高人民的健康水平。

最后强调的是绿色医疗必须坚持可持续发展。随着病人对医疗服务的要求越来越高以及医疗技术和医学模式的不断发展、完善，医疗服务应遵循以人为本的理念，与时俱进，不断满足新需求，开拓新标准,更好地服务于人类的健康。同时，也强调要规范医疗活动，控制和减少因各种医源性废弃物污染环境造成的疾病传播，促使医院与周边环境和谐发展。

3 绿色医疗的指标体系

根据绿色医疗的定义，绿色医疗标准编制组制定了相应的术语及指标体系。

绿色医疗的指标体系包括以下五部分：（1）安全；（2）合理；（3）有效；（4）人性化；（5）持续改进。

各指标中的具体指标分为控制项、一般项和优选项三类。其中，控制项被评为绿色医院高效运行的必备条款；一般项是指对医院高效运行的基本要求；优选项主要指实现难度较大、指标要求较高的项目。对同一项目，可根据需要和可能分别提出对应于控制项、一般项和优选项的指标要求。

3.1 安全的医疗服务

医疗机构及其医务人员在医疗服务过程中，遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不发生因过失而造成患者人身损害的事故。

3.1.1 控制项：（1）设立负责医疗安全管理的科室，落实相应管理制度；（2）建立分级治疗制度；（3）规范购置、储存、使用医用耗材；（4）规范建立急诊绿色通道；（5）对患者实施唯一标识管理；（6）对饮食、饮水的安全管理；（7）建立、实施医院感染质量管理体系。

4.1.2 一般项：（1）医院绩效管理有医疗安全质控目标并与考核结果挂钩；（2）建立手术分级制度；（3）医用耗材信息化管理；（4）有急危重症患者优先处置的制度与程序；（5）对患者实现“腕带”识别管理；（6）对医院各类人员有针对性地开展医院感染知识培训。

4.1.3 优选项：（1）医疗安全考核结果与专项技术人员的聘任、晋升等挂钩；（2）建立手术病人安全制度；（3）建立院前急救与院内急诊绿色通道联动制度；（4）对重点部门或病情特殊的患者实现RFID身份识别管理；（5）确保医院感染质量管理体系持续改进的有效性。

4.2 合理的医疗服务

以医院现有的设施、仪器为基础,以向患者提供最适宜的医疗服务为前提,以医疗资源的最少消耗为目标的医疗服务。

4.2.1 控制项：（1）建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药；（2）抗生素使用管理制度；（3）特殊药品管理制度；（4）检查报告等候时间；（5）大型医疗设备开机率；（6）价格公示制度；（7）诊疗费用查询。

4.2.2 控制项：（1）对各类人员进行针对性的药品知识培训；（2）药品管理信息化；（3）检查结果互认；（4）大型医疗设备检查阳性率；（5）自助的费用查询系统；（6）设置静脉输液配置中心。

4.2.3 优选项：（1）合理医疗考核结果与专技人员的聘任、晋升等挂钩；（2）医院电子病历系统有提示安全用药功能；（3）建立医院间检查、用药信息化查询系统；（4）建立单病种收费管理体系；（5）临床医疗技术管理。

4.3 有效的医疗服务

通过对医疗服务过程中制度建设、人员素质、设备运行的积极管理，达到改善医疗流程、加强医患沟通、提高医疗效率的目标。

4.3.1 控制项：（1）建立医疗效率指标考核管理制度；（2）门诊预约服务率；（3）门诊、检查等候时间；（4）建立医患沟通制度；（5）多学科联合门诊；.（6）门诊出院诊断符合率；（7）设立电子病历系统。

4.3.2 一般项：（1）建立医疗效率指标讲评制度；（2）门诊就医排队次数；（3） 疑难病人远程会诊系统；（4）均次费用（同地区同级同类医院比较）；（5）住院病人三日确诊率；（6）建立HIS、LIS、PACS系统。

4.3.3 优选项：（1）确保医疗效率指标持续改进的有效性；（2）平均住院日；（3）人均服务量（同地区同级同类医院比较）；（4）临床“危急值”报告时间；（5）信息化实现全院无线覆盖。

4.4 人性化的医疗服务

医院在给患者提供服务的同时，为患者提供精神的、心理的和情感的服务，把患者看作是有思想、有情感且生活在特定医疗环境之中的社会人，最大限度地满足病人疾病诊治以外的需求。

4.4.1 控制项：（1）医疗环境整洁、流程合理；（2）设立便民服务中心；（3）医院标识清晰、准确；（4）患者就医隐私保护；（5）院内禁烟；（6）医院健康教育宣传；（7）提供院内生活配套服务。

4.4.2一般项：（1）就医环境空气清新、温度适宜；（2）实行二次候诊；（3）开展日间手术、日间化疗；（4）设立便捷、有效的投诉接待处；（5）提供自助的医疗服务项目；（6）成立专门的陪检队伍。

4.4.3 优选项：（1）开展“一门式收费”服务；（2）设立幼儿照顾处；（3）个人医疗信息WEB方式查询；（4）设立患友俱乐部；（5）开展临终关怀服务。

4.5 持续改进的医疗服务

根据医院的实际情况，以质量改进为目标，设计和修改各种系统和流程。

医院建立医疗服务质量的监管机构，并制定目标和考核体系；通过对各项医疗考核指标的分析，对全体员工开展相关教育与培训；改进措施的制定和落实；对各项整改情况的监管和评价；对整个管理体系持续改进。

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Thoughts on green medical care

PAN Changqing, YU Lei, WU Jinhua, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：19-22

green medical care, human oriented, continuous improvement

Green hospitals should be covered by the green building, green medical care, and efficient operation and management. The paper put forward the new concept of green medical care, emphasizing green medical care should be put people first, pay attention to the continuing improvement of medical services and the coordinated development of environment.

潘常青：上海市第一人民医院副院长，主任医师。

E-mail：pan-changqing@hotmail.com

2011-11-24](责任编辑 郝秀兰)